Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н "О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.04.2009 N 13846)

Приложение. Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 г. N 19н

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ

ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (иного

___________________________________________________________________________

законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,

несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/

несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего

больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

____________________________________________________________ года рождения,

(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте

старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией

в возрасте старше 16 лет)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм

человека медицинского иммунобиологического препарата для создания

специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных

поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,

включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте

до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское

обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания

гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и

предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях

здравоохранения бесплатно;

г) о выполнении предписаний медицинских работников.

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5

Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике

инфекционных болезней" <1> отсутствие профилактических прививок влечет:

запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в

соответствии с международными медико-санитарными правилами либо

международными договорами Российской Федерации требует конкретных

профилактических прививок;

временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные

учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при

угрозе возникновения эпидемий;

отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,

выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными

болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999

г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с

высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует

обязательного проведения профилактических прививок" <2>).

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил

исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической

прививки _________________________________________________________________,

(название прививки)

возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,

последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех

терминов, и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________

(название прививки)

(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)

(название прививки)

несовершеннолетнему ______________________________________________________.

(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения

несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/

несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте

до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________

(фамилия, имя, отчество родителя

(иного законного представителя)

несовершеннолетнего в возрасте до 15

лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте до 16 лет)/

несовершеннолетнего в возрасте старше

15 лет, несовершеннолетнего больного

наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _____________________ __________________

(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ _________ Дата ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

<3> Нужное подчеркнуть.

<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Приказ