Приложение N 2. Заявление о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

Приложение N 2

к Регламенту (п. п. 25, 49, 50)

См. данную форму в MS-Word.

Начальнику Центра по

лицензированию, сертификации и

__________________ 20__ г. защите государственной тайны

N _______________________ ФСБ России

______________________________

(инициалы, фамилия)

107031, г. Москва,

ул. Большая Лубянка, д. 2

Заявление

о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

документа, подтверждающего наличие) лицензии

___________________________________________________________________________

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,

его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего

личность индивидуального предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,

подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)

на ________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

Местонахождение заявителя _________________________________________________

(индекс, юридический адрес <*>)

___________________________________________________________________________

(индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

(ИНН и данные документа

___________________________________________________________________________

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

___________________________________________________________________________

ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

___________________________________________________________________________

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

___________________________________________________________________________

для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Должность руководителя

юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.

Приложение N 1. Схема последовательности действий при исполнении государственной функции Приложение N 3. Выписка из реестра лицензий