Приложение 10. Свидетельство о болезни

Наименование учреждения

(подразделения)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______

__________ 20__ г. военно-врачебная комиссия _____________________

__________________________________________________________________

(указать наименование комиссии)

по направлению ___________________________________________________

(указать должностное лицо, шифр, дату,

N документа)

освидетельствовала

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Дата рождения _____________ 3. Воинское звание ________________

4. Номер войсковой части ____________

5. На военной службе с ________________________________, в органах

(число, месяц, год)

федеральной службы безопасности с ________________________________

(число, месяц, год)

6. Место постоянного жительства __________________________________

__________________________________________________________________

7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)

__________________________________________________________________

(для военкоматов указать район и область)

8. Образование ___________________ Профессия _____________________

9. Рост _______ см, вес тела _____ кг, окружность груди ______ см.

10. Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Краткий анамнез

__________________________________________________________________

(указать, при каких обстоятельствах и когда получены

__________________________________________________________________

увечье (ранение, травма, контузия), заболевание;

наличие или

__________________________________________________________________

отсутствие документов об обстоятельствах

получения увечья,

__________________________________________________________________

течение заболевания, применявшиеся лечебные

мероприятия и их

__________________________________________________________________

эффективность, влияние болезни на исполнение

обязанностей военной

__________________________________________________________________

службы, результаты предыдущего

медицинского освидетельствования,

__________________________________________________________________

цель настоящего освидетельствования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание. Номер и дата свидетельства о болезни должны

соответствовать номеру акта медицинского освидетельствования и

дате завершения освидетельствования, указанной в акте.

12. Нахождение на лечении, исследовании

__________________________________________________________________

(указать лечебные учреждения, время пребывания в них)

__________________________________________________________________

13. Данные объективного исследования _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:

на основании статьи ____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ

(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России от

"__" ___________ 200_ г. N ________)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание: ______________________________________________________

17. Следовать пешком может __________________ (да, нет - указать).

18. В сопровождении нуждается _______________ (да, нет - указать).

Председатель ВВК _________________________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь ________________________________________________________

(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии