Приложение 7. Справка о результатах медицинского освидетельствования

Приложение 7

к Инструкции (пп. 83, 90, 95,

См. данную форму в MS-Word.

СПРАВКА

О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

N ___________

__________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

__________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

при освидетельствовании __________________________________________

(число, месяц, год)

на основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ

(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России от

__ __________ 20__ г. N ______)

признан (заключение ВВК о категории годности) ____________________

__________________________________________________________________

Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения,

травмы, контузии), заболевания

__________________________________________________________________

Примечание: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель ВВК ________________________ _____________

(инициал имени, фамилия) (подпись)

Секретарь ВВК ________________________ _____________

(инициал имени, фамилия) (подпись)

"__" ____________ 200_ г.