Приложение 6. Акт медицинского освидетельствования

____________________

(наименование ВВК)

АКТ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___

(указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),

член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения ___________________________________

3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________

__________________________________________________________________

4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________

6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах

федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______

7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________

8. Когда и где лечился ___________________________________________

9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________

(да, нет)

по ____________, по какому заболеванию ___________________________

10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)

ФСБ России _________, в каком году ____, где _____________________

11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________

(годным,

негодным)

12. Домашний адрес и телефон _____________________________________

__________________________________________________________________

13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для

военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские

документы. Правильность всех сообщенных мной сведений подтверждаю

своей подписью.

"__" ___________ 200_ г. _____________________

(подпись)

Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________

Документ, удостоверяющий личность ____________

Отметка о категории годности к военной службе,

участии в боевых действиях, ранениях из

военного билета, приписного удостоверения

______________________________________________