Приложение 11. Заключение о причинной связи увечья, заболевания

Приложение 11

к Инструкции (пп. 134, 143, 145,

См. данную форму в MS-Word.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ N ___

__________________________________________ от ____________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

__________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Диагноз ВВК ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

__________________________________________________________________

Основание: протокол N __________ от ______________________ 200_ г.

Военная служба ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечень документов, подтверждающих причинную связь)

__________________________________________________________________

Председатель ВВК ________________________ ___________

(инициал имени, фамилия) (подпись)

Секретарь ВВК ________________________ ___________

(инициал имени, фамилия) (подпись)

"__" _______________ 20__ г.