Приложение N 4. Акт проверки технического состояния государственного воздушного судна государственной авиации

АКТ

ПРОВЕРКИ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО

ВОЗДУШНОГО СУДНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВИАЦИИ

Комиссия в составе:

Председателя _________________________________________________

(должность, инициал, фамилия)

Членов _________________________________________________

(должность, инициал, фамилия)

_________________________________________________

(должность, инициал, фамилия)

"__" _______ 200_ г. произвела технический осмотр ____________

(тип

воздушного

судна)

серийный (заводской) номер __________________

1. Сведения о воздушном судне:

дата выпуска - __________________

налет с начала эксплуатации - __________________

(час., мин.)

остаток ресурса до ремонта - __________________

(в годах, мес.)

остаток ресурса до ремонта - __________________

(час., мин.)

остаток ресурса до ремонта

в посадках - __________________

количество посадок после последнего

ремонта - __________________

количество ремонтов - __________________

Оборотная сторона акта проверки технического состояния

2. Сведения о двигателях:

┌────────────────────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┐

│ Двигатель │ 1-й │ 2-й │ 3-й │ 4-й │

├────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Заводской номер двигателя │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Наработка с начала эксплуатации в часах │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Наработка после последнего ремонта в ча-│ │ │ │ │

│сах │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Количество ремонтов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Остаток ресурса до ремонта в часах │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Тип воздушного винта │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Заводской номер воздушного винта │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Наработка с начала эксплуатации в часах │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Наработка после последнего ремонта в ча-│ │ │ │ │

│сах │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Количество ремонтов │ │ │ │ │

└────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

3. Воздушное судно осмотрено в объеме формы __________

периодического технического обслуживания, от "__" _______ 200_ г.

4. Комплектность воздушного судна: ___________________________

__________________________________________________________________

5. Все доработки, обязательные к выполнению, на дату

составления акта выполнены.

6. Заключение комиссии о техническом состоянии воздушного

судна: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель: __________________________________________________

(подпись, инициал, фамилия)

Члены комиссии: __________________________________________________

(подпись, инициал, фамилия)

__________________________________________________

(подпись, инициал, фамилия)

М.П. "__" _________ 200_ г.