Приложение N 5. Заявление

____________________________________

(наименование уполномоченного органа

государственной регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (заменить, выдать дубликат, внести изменение) Свидетельство

---------------------------------------------

о государственной регистрации государственного воздушного судна

серия РВС N 00000

на государственное воздушное судно _______________________________

(тип, учетный

опознавательный знак)

Принадлежащее: Российская Федерация

- - - - - - - - - - - - - - - -

эксплуатирующееся: _______________________________

Причины замены (выдачи дубликата) _______________________________

__________________________________________________________________

Данные о государственном воздушном судне.

1. Тип ________________________

2. Опознавательный знак ________________________

3. Заводской (серийный) номер ________________________

4. Дата изготовления (последнего ремонта) ________________________

5. Назначение воздушного судна ________________________

6. Дата технического осмотра или летного

испытания ________________________

7. Кем произведен технический осмотр

или летное испытание ________________________

8. Место базирования ________________________

Руководитель эксплуатирующей организации ________________________

(подпись, инициал,

фамилия)

М.П. "__" ___________ 200_ г.