Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ __________________________

Информированное добровольное согласие на медицинское

вмешательство

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│выдан: _________________________________________________________│

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│

│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│

│недееспособным: ________________________________________________│

│ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│

│ полностью, год рождения) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый)

госпитализирован (госпитализирована) в отделение

__________________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о

характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего

заболевания (здоровья представляемого);

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами

лечебно-охранительного режима, установленного в данном

лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне

(представляемому), в соответствии с назначениями врача,

диагностических исследований: анализа крови общего и

биохимического, исследований крови на наличие вируса

иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы,

анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения

рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и

лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций,

внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций,

физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов

обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и

неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур,

возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о

том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их

проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо

регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения,

немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия,

согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения,

несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций

медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное

использование медицинского инструментария и оборудования,

бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и

отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,

связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях

или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо

всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,

операциях, заболеваниях, об экологических и производственных

факторах физической, химической или биологической природы,

воздействующих на меня (представляемого) во время

жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я

сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также

об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я ___________ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими

работниками и студентами медицинских вузов и колледжей

исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом

сохранения врачебной тайны;

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и

лечение в предложенном объеме;

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о

моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим

родственникам, законным представителям, гражданам: _______________

_________________________________________________________________.

- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого

ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:

_________________________________________________________________.

----

"__" ___________ 20__ года. Подпись пациента/законного |Х |

представителя ----

Расписался в моем присутствии: ----

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.О. Фамилия) ----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательством (лечение) в отношении

лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в

установленном законом порядке недееспособными, дают их законные

представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с

указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после

сообщения им сведений о результатах обследования, наличии

заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с

ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их

последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости

лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум

- непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим

уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в

выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время -

ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему

выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна,

вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает

консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно

лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного

врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные

дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

----

"__" ___________ 20__ года. Подпись пациента/законного |Х |

представителя ----

Расписался в моем присутствии: ----

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.О. Фамилия) ----

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"__" ___________ 20__ года