Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ ______________________

Информированное добровольное согласие

на анестезиологическое обеспечение

медицинского вмешательства

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│выдан: _________________________________________________________│

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│

│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│

│недееспособным: ________________________________________________│

│ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│

│ полностью, год рождения) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

__________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

__________________________________________________________________

добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

__________________________________________________________________

(название вида обезболивания, возможность изменения

анестезиологической тактики)

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех

проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических

проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных

препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех

перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,

операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об

экологических и производственных факторах физической, химической

или биологической природы, воздействующих на меня

(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых

лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о

наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и

токсических средств;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и

неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения

медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне

(представляемому) делать во время его проведения;

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю,

что проведение анестезиологического обеспечения медицинского

вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны

сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем

жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда

здоровью, и даже неблагоприятного исхода;

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время

анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные

обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна)

на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть

изменена врачами по их усмотрению;

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение

анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в

предложенном объеме.

О последствиях ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом

анестезиологом-реаниматологом:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

----

"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

представителя ----

Расписался в моем присутствии: ----

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.О. Фамилия) ----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского

вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и

граждан, признанных в установленном законом порядке

недееспособными, дают их законные представители (родители,

усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О.,

паспортных данных, родственных отношений после сообщения им

сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их

последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния

здоровья пациента.

При отсутствии законных представителей решение об

анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства

принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -

непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный)

врач с последующим уведомлением главного врача/начальника

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и

ночное время - ответственного дежурного врача и законных

представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему

выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос

об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского

вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при

невозможности собрать консилиум - непосредственно врач

анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим

уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в

выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время -

ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

----

"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

представителя ----

Расписался в моем присутствии: ----

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.О. Фамилия) ----

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"__" ___________ 20__ года