Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Информированное добровольное согласие

на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови

и ее компонентов

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│выдан: _________________________________________________________│

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│

│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│

│недееспособным: ________________________________________________│

│ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│

│ полностью, год рождения) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

__________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

__________________________________________________________________

добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

операции: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером

предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я

понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут

возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком

случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть

изменен врачами по их усмотрению.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что

проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью

инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой

и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного

причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут

потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными

послеоперационными осложнениями или с особенностями течения

заболевания, и даю свое согласие на это.

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,

связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях

или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо

всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,

операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции,

вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым

путем, об экологических и производственных факторах физической,

химической или биологической природы, воздействующих на меня

(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых

лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и

ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о

наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических

и токсических средств.

- Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ________

даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови

и ее компонентов.

- Я _______________ согласен (согласна) на запись хода операции на

информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским

образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих

целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени

риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний

донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач

дал понятные мне исчерпывающие ответы.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

----

"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

представителя ----

Расписался в моем присутствии: ----

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.О. Фамилия) ----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не

достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном

законом порядке недееспособными, дают их законные представители

(родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием

Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения

им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его

диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске,

возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и

результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском

вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать

консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим

уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в

выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время -

ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему

выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос

о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при

невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий

(дежурный) врач с последующим уведомлением главного

врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные

дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

----

"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

представителя ----

Расписался в моем присутствии: ----

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.О. Фамилия) ----

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"__" ___________ 20__ года