Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 16.04.2009 N 76 (ред. от 04.02.2010) "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945" (вместе с "Порядком ведения реестров счетов по законченным случаям на оплату расходов по проведенной...

Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 3

к Приказу ФОМС

от 16.04.2009 N 76

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов ФФОМС от 29.05.2009 N 119,

от 04.02.2010 N 19)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка на предоставление субсидий на проведение

диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях

детей-сирот и детей, находящихся в трудной

жизненной ситуации

на ________ месяц 201_ года

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│N строк │ Наименование показателей │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 1 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │

│ │ситуации, согласно плану-графику проведения │ │

│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на │ │

│ │текущий финансовый год, чел. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 2 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │

│ │ситуации, согласно плану-графику проведения │ │

│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на │ │

│ │текущий месяц всего, чел. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 2.1 │в том числе <1>: │ │

│ │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 2.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 3 │Норматив затрат на проведение диспансеризации одного │ │

│ │ребенка <2>: │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 3.1 │в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 3.2 │в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 4 │Расчетная сумма субсидии на проведение │ │

│ │диспансеризации пребывающих в стационарных │ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ │

│ │трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику │ │

│ │проведения диспансеризации в субъекте Российской │ │

│ │Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + │ │

│ │стр. 4.2), всего │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │в том числе: │ │

│ 4.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 x │ │

│ │стр. 3.1), тыс. руб. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 4.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 x │ │

│ │стр. 3.2), тыс. руб. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 5 │Остаток неиспользованных средств на проведение │ │

│ │диспансеризации пребывающих в стационарных │ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ │

│ │трудной жизненной ситуации (на дату представления │ │

│ │заявки) <3>, тыс. руб. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 6 │Недостаток средств, необходимых согласно реестру │ │

│ │счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации│ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в │ │

│ │предыдущем месяце (на дату представления заявки) <4>,│ │

│ │тыс. руб. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 7 │Сумма субсидии на проведение диспансеризации │ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на │ │

│ │текущий месяц, тыс. руб. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 8 │Сумма субсидии на проведение диспансеризации │ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с │ │

│ │даты заключения Договора <5> на текущий год до 1-го │ │

│ │числа месяца начала предоставления субсидий на │ │

│ │финансирование расходов на проведение │ │

│ │диспансеризации, тыс. руб. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │в том числе: │ │

│ 8.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. │ │

├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ 8.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. │ │

└────────┴─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<1> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 15-го числа текущего месяца;

<2> утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

<3> подтверждается банковской выпиской;

<4> возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей.

<5> Договор территориального фонда с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. N 945 (в ред. Постановлений Правительства Российской Федерации от 10.03.2009 N 224, от 30.12.2009 N 1114).

Справочно указывается на дату представления заявки:

┌────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐

│ 1 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ │

│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │

│ │ситуации, в отношении которых была проведена │ │

│ │диспансеризация, всего, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ │в том числе: │ │

│ 1.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 1.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 2 │Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации │ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, │ │

│ │после проведения медико-экономических экспертиз (с │ │

│ │начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 3 │Израсходовано средств на проведение диспансеризации │ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │

│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с │ │

│ │начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │ │

│ │(стр. 3.1 + стр. 3.2) │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ │в том числе: │ │

│ 3.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. │ │

├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤

│ 3.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. │ │

└────────┴──────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘

Возраст детей от 5 до 17 лет включительно Приложение N 4. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации