Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
к Приказу ФОМС
от 16.04.2009 N 76
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Excel.
Заявка на предоставление субсидий на проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации
на ________ месяц 201_ года
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│N строк │ Наименование показателей │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 1 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ │
│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │
│ │ситуации, согласно плану-графику проведения │ │
│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на │ │
│ │текущий финансовый год, чел. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 2 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ │
│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │
│ │ситуации, согласно плану-графику проведения │ │
│ │диспансеризации в субъекте Российской Федерации на │ │
│ │текущий месяц всего, чел. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 2.1 │в том числе <1>: │ │
│ │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 2.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 3 │Норматив затрат на проведение диспансеризации одного │ │
│ │ребенка <2>: │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 3.1 │в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 3.2 │в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 4 │Расчетная сумма субсидии на проведение │ │
│ │диспансеризации пребывающих в стационарных │ │
│ │учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ │
│ │трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику │ │
│ │проведения диспансеризации в субъекте Российской │ │
│ │Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + │ │
│ │стр. 4.2), всего │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │в том числе: │ │
│ 4.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 x │ │
│ │стр. 3.1), тыс. руб. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 4.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 x │ │
│ │стр. 3.2), тыс. руб. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 5 │Остаток неиспользованных средств на проведение │ │
│ │диспансеризации пребывающих в стационарных │ │
│ │учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ │
│ │трудной жизненной ситуации (на дату представления │ │
│ │заявки) <3>, тыс. руб. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 6 │Недостаток средств, необходимых согласно реестру │ │
│ │счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации│ │
│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │
│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в │ │
│ │предыдущем месяце (на дату представления заявки) <4>,│ │
│ │тыс. руб. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 7 │Сумма субсидии на проведение диспансеризации │ │
│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │
│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на │ │
│ │текущий месяц, тыс. руб. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 8 │Сумма субсидии на проведение диспансеризации │ │
│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │
│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с │ │
│ │даты заключения Договора <5> на текущий год до 1-го │ │
│ │числа месяца начала предоставления субсидий на │ │
│ │финансирование расходов на проведение │ │
│ │диспансеризации, тыс. руб. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │в том числе: │ │
│ 8.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ 8.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. │ │
└────────┴─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<1> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 15-го числа текущего месяца;
<2> утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
<3> подтверждается банковской выпиской;
<4> возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей.
<5> Договор территориального фонда с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. N 945 (в ред. Постановлений Правительства Российской Федерации от 10.03.2009 N 224, от 30.12.2009 N 1114).
Справочно указывается на дату представления заявки:
┌────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ 1 │Численность пребывающих в стационарных учреждениях │ │
│ │детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │
│ │ситуации, в отношении которых была проведена │ │
│ │диспансеризация, всего, чел. │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ │в том числе: │ │
│ 1.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 1.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 2 │Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации │ │
│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │
│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, │ │
│ │после проведения медико-экономических экспертиз (с │ │
│ │начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 3 │Израсходовано средств на проведение диспансеризации │ │
│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и │ │
│ │детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с │ │
│ │начала года на дату представления заявки), тыс. руб. │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ │в том числе: │ │
│ 3.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 3.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. │ │
└────────┴──────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей