Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 16.04.2009 N 76 (ред. от 04.02.2010) "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945" (вместе с "Порядком ведения реестров счетов по законченным случаям на оплату расходов по проведенной...

Приложение N 4. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 4

к Приказу ФОМС

от 16.04.2009 N 76

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС от 04.02.2010 N 19)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Сведения для завершения расчетов по финансовому

обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих

в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации,

за ____ год

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования)

┌───────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│ N │ Наименование показателей │ За ____ год │

│строк │ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 1 │Численность прошедших диспансеризацию пребывающих│ │

│ │в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, │ │

│ │находящихся в трудной жизненной ситуации, │ │

│ │согласно представленным учреждениями │ │

│ │здравоохранения реестрам счетов после проведения │ │

│ │медико-экономической экспертизы в субъекте │ │

│ │Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), │ │

│ │всего, чел. │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │в том числе: │ │

│ 1.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 1.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 2 │Норматив затрат на проведение диспансеризации │ │

│ │одного ребенка: │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 2.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 2.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 3 │Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов │ │

│ │по финансовому обеспечению проведенной │ │

│ │диспансеризации пребывающих в стационарных │ │

│ │учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в │ │

│ │трудной жизненной ситуации, согласно │ │

│ │представленным учреждениями здравоохранения │ │

│ │реестрам счетов после проведения медико- │ │

│ │экономической экспертизы в субъекте Российской │ │

│ │Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. руб.│ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ │в том числе: │ │

│ 3.1 │- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1│ │

│ │x стр. 2.1), тыс. руб. │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 3.2 │- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. │ │

│ │1.2 x стр. 2.2), тыс. руб. │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 4 │Остаток неиспользованных средств территориального│ │

│ │фонда обязательного медицинского страхования на │ │

│ │проведение диспансеризации пребывающих в │ │

│ │стационарных учреждениях детей-сирот и детей, │ │

│ │находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. │ │

│ │руб. <1> │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 5 │Сумма субсидии, необходимая для завершения │ │

│ │расчетов по проведенной диспансеризации │ │

│ │пребывающих в стационарных учреждениях детей- │ │

│ │сирот и детей, находящихся в трудной жизненной │ │

│ │ситуации, согласно представленным учреждениями │ │

│ │здравоохранения реестрам счетов после проведения │ │

│ │медико-экономической экспертизы в субъекте │ │

│ │Российской Федерации, тыс. руб. │ │

└───────┴─────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Исполнительный директор

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<1> Указывается на дату составления сведений и подтверждается банковской выпиской.

Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации