Приложение N 3. Заявление

Председателю санаторно-отборочной комиссии

__________________________________________

(лечебно-профилактическое учреждение)

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________,

контактный телефон: ______________________

Заявление

Прошу Вас предоставить мне ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

моей жене, сыну, дочери, иное (необходимое подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена семьи)

___________________________________________________________________________

(имя и год рождения ребенка)

направление в санаторно-курортное учреждение ______________________________

(желаемый профиль санатория

___________________________________________________________________________

(курорта), сезон лечения или отдыха (зима, весна, лето, осень),

срок путевки)

Я и заявленные члены моей семьи в текущем году не пользовались

санаторно-курортным и реабилитационно-восстановительным лечением в

учреждениях санаторно-курортного профиля, подведомственных ФМБА России

_______________________________________________

(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)