Главная
Документы
Приложение N 5. Заявка на сан-курортное и реаб-восстановительное лечение в учреждения сан-кур. профиля, подведомственные ФМБА России

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ ФМБА РФ от 20.02.2009 N 101 "О порядке санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения в учреждениях санаторно-курортного профиля, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству"

Приложение N 5. Заявка на сан-курортное и реаб-восстановительное лечение в учреждения сан-кур. профиля, подведомственные ФМБА России

Приложение N 5

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка

на сан-курортное и реаб-восстановительное лечение

в учреждения сан-кур. профиля, подведомственные ФМБА России

на ___ квартал 200_ г. от ________

┌────────────────┬─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование │Категории│ Количество нуждающихся │

│ федерального │пациентов├─────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┬─────┬────┬────┤

│государственного│ │Обще-│Кар-│Пуль-│Б-ни │Б-ни │Б-ни │Гине-│Рев- │Невро-│Эндо-│Пси- │Муко-│ВСЕ-│ИТО-│

│ учреждения │ │тера-│дио-│моно-│ор- │почек│опор-│коло-│мато-│логи- │кри- │хо- │вис- │ГО │ГО │

│здравоохранения │ │пев- │ло- │логи-│ганов│и мо-│но- │гиче-│логи-│ческий│ноло-│нев- │цидоз│ │ │

│ │ │тиче-│ги- │чес- │пище-│чевы-│дви- │ские │чес- │ │ги- │роло-│ │ │ │

│ │ │ский │чес-│кий │варе-│вод. │гат. │забо-│кий │ │ческ.│ги- │ │ │ │

│ │ │ │кий │ │ния │путей│аппа-│лева-│ │ │ │ческ.│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │рата │ния │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┤

│ ЦДК санаторий │ дети │ │XXXX│ │XXXXX│XXXXX│ │ │ │ │XXXXX│ │ │XXXX│XXXX│

│ "Малаховка" ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │д + сопр │ │ │ │XXXXX│XXXXX│ │ │ │ │XXXXX│ │ │XXXX│ │

│ ДК санаторий │ дети │XXXXX│XXXX│XXXXX│XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ "Ильинское" ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │д + сопр │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│ │

│ ДК санаторий │ дети │ │XXXX│ │ │ │ │ │XXXXX│ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ "Клязьма" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ДС "Смена" │ дети │ │ │XXXXX│ │ │ │ │XXXXX│ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │д + сопр │ │ │XXXXX│ │ │ │ │XXXXX│ │ │ │ │XXXX│ │

│ ДС им. │ дети │ │ │ │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ Н.К. Крупской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Санаторий │д + сопр │XXXXX│ │ │ │ │XXXXX│XXXXX│ │ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│им. С.М. Кирова ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │взрослые │XXXXX│ │ │ │ │XXXXX│XXXXX│ │ │ │ │ │XXXX│ │

│ Санаторий │ дети │XXXXX│ │ │XXXXX│XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ "Салют" ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │д + сопр │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│ │

│ Санаторий │ дети │XXXXX│ │ │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │XXXXX│XXXX│XXXX│

│ "Юность" ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │д + сопр │XXXXX│ │ │XXXXX│ │ │ │ │ │XXXXX│ │ │XXXX│ │

│ Санаторий │д + сопр │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ "Архипо- ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ Осиповка" │взрослые │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│ │

│ Санаторий │д + сопр │XXXXX│ │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ "Нарат" ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ для ДсР │взрослые │XXXXX│ │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│ │

│ Санаторий │ дети │XXXXX│XXXX│XXXXX│ │ │XXXXX│ │ │ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ "Решма" ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │д + сопр │XXXXX│XXXX│XXXXX│ │ │XXXXX│ │ │ │ │ │ │XXXX│ │

│ │взрослые │XXXXX│XXXX│XXXXX│ │ │XXXXX│ │ │ │ │ │ │XXXX│ │

│ Пятигорский │ дети │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXXX│ │XXXX│XXXX│

│ ГНИИК ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │д + сопр │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXXXX│ │XXXXX│ │XXXX│ │

│ │взрослые │ │XXXX│ │XXXXX│XXXXX│ │XXXXX│XXXXX│XXXXXX│XXXXX│ │ │XXXX│ │

│ "НИЦ КиР" │д + сопр │ │XXXX│ │XXXXX│ │ │XXXXX│XXXXX│XXXXXX│ │ │ │XXXX│XXXX│

│ г. Сочи ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │взрослые │ │XXXX│ │XXXXX│ │ │XXXXX│XXXXX│XXXXXX│ │ │ │XXXX│ │

│ Томский │ дети │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ НИИ КиФ ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │

│ │д + сопр │ │ │ │ │XXXXX│ │XXXXX│XXXXX│XXXXXX│ │ │ │XXXX│ │

│ │взрослые │ │ │ │ │XXXXX│ │XXXXX│XXXXX│XXXXXX│ │ │ │XXXX│ │

│ ДРЦ "Лесные │ дети │XXXXX│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │XXXX│XXXX│

│ поляны" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ИТОГО │ дети │XXXXX│XXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXX│XXXX│

│ │д + сопр │XXXXX│XXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXX│ │

│ ├─────────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼────┤

│ │взрослые │XXXXX│XXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXXX│XXXX│XXXX│

└────────────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴────┴────┘

Примечание: Заполняются только выделенные ячейки исходя из профиля санаторно-курортного учреждения.

4. Порядок работы врачебной комиссии