Карточка (Форма 3)

КАРТОЧКА

1. __________________________________ │

(фамилия, имя, отчество) │

│___________________________

2. _________________________________ │___________________________

(год и место рождения) │ (учетный номер карточки

│ по журналу)

3. Сведения о наличии загранпаспорта │

_________________________________ │ Место для

│ фотографии

4. Образование _____________________ │ 4,5 x 6 см

(наименование учебного │

_________________________________ │ М.П.

заведения, когда закончил) │

│ Фотография _______________

5. Домашний адрес __________________ │ (фамилия, инициалы)

│ и данные, указанные в

6. Особые отметки __________________ │ карточке, удостоверяются.

_________________________________ │

_________________________________ │ Работник подразделения по

(данные об изменении фамилии, адреса) │ защите гостайны __________

│ (подпись)

│

│ "__" ___________ 199_ г.

│

__________________________________________________________________

Линия сгиба

__________________________________________________________________

10. Сведения о нарушениях режима и принятых мерах ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Ближайшие родственники (отец, мать, сестры и братья, дети

старше 16 лет), а также муж (жена)

┌───┬────────────────────────────────────┬───────┬────────┬──────┐

│ N │ Фамилия, имя, отчество │Степень│ Год │Приме-│

│п/п│ │родства│рождения│чание │

└───┴────────────────────────────────────┴───────┴────────┴──────┘

┌───┬────────────────────────────────────┬───────┬────────┬──────┐

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼───────┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────────────────────┴───────┴────────┴──────┘

Оборотная сторона

7. Данные о проведении проверочных │8. Распоряжения о

мероприятий органами Федеральной │ допуске:

службы безопасности Российской │

Федерации │1. Допустить ______________

Проверка по _____ форме │ (фамилия и инициалы)

произведена. │к работам и документам по

│_____________ форме.

____________ │Руководитель организации

(подпись) │___________________________

│ (подпись)

М.П. N ___ "__" _________ 19__ г. │"__" ___________ 199_ г.

│

│М.П.

__________________________________________________________________

Линия сгиба

__________________________________________________________________

9. Трудовая деятельность с момента оформления допуска

┌──┬─────────────────────────┬──────────┬────────┬───────┬───────┐

│N │Наименование организации,│Занимаемая│Номер и │Номер │Приме- │

│п/│ юридический адрес │должность │ дата │и дата │чание │

│п │ │(подразде-│приказа │приказа│ │

│ │ │ление) │о приеме│об │ │

│ │ │ │ │уволь- │ │

│ │ │ │ │нении │ │

└──┴─────────────────────────┴──────────┴────────┴───────┴───────┘

┌──┬─────────────────────────┬──────────┬────────┬───────┬───────┐

│ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

└──┴─────────────────────────┴──────────┴────────┴───────┴───────┘