Приложение N 1. Заявка на финансовое обеспечение расходов на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам, фактически осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному страхованию, в соответствии с Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Составляется органом социальной защиты

населения субъекта Российской Федерации

на предстоящий месяц в рублях

и представляется в региональное

отделение Фонда социального страхования

Российской Федерации

Заявка N __ от _______ 200_ года согласно Договору от _______ N ______

на финансовое обеспечение расходов на выплату ежемесячного

пособия по уходу за ребенком лицам, фактически осуществляющим

уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному

страхованию, в соответствии с Федеральным законом

"О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

от _________________________________________________________

(полное наименование органа социальной защиты населения

субъекта Российской Федерации)

кому _______________________________________________________

(наименование регионального отделения ФСС РФ)

на ________________ 200_ года

(месяц)

┌─────┬────────────────────────────┬─────────┬────────────────────────────┐

│ Код │ Наименование статей │ ВСЕГО │ В т.ч. сверх установленных │

│строк│ │ │норм гражданам, подвергшимся│

│ │ │ │ воздействию радиации │

│ │ │ │ вследствие радиационных │

│ │ │ │ аварий │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 1 │Остаток средств на начало │ │ │

│ │месяца <*> │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 2 │Сумма ежемесячного пособия │ │ │

│ │по уходу за ребенком, в том │ │ │

│ │числе: │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 2.1 │ за первым │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 2.2 │ за вторым и последующими │ │ │

│ │детьми │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 3 │Численность детей, в том │ │ │

│ │числе: │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 3.1 │ первых │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 3.2 │ вторых и последующих детей│ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 4 │Количество пособий по уходу │ │ │

│ │за ребенком, в том числе: │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 4.1 │ за первым │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 4.2 │ за вторым и последующими │ │ │

│ │детьми │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 5 │Численность получателей │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 6 │Расходы на пересылку и │ │ X │

│ │доставку │ │ │

├─────┼────────────────────────────┼─────────┼────────────────────────────┤

│ 7 │Сумма заявки с учетом │ │ │

│ │неиспользованного остатка │ │ │

│ │(стр. 2 + 6 - 1) │ │ │

└─────┴────────────────────────────┴─────────┴────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> За исключением остатка средств, находящегося в организациях

федеральной почтовой связи.

Руководитель ______________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _____________ ___________________

(Ф.И.О.) (телефон)