Приложение 1. Карта с личными данными для отслеживания местонахождения

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Карта с личными данными для отслеживания местонахождения, которая│

│заполняется, когда органы здравоохранения имеют подозрение на наличие│

│инфекционного заболевания. Предоставленная вами информация поможет│

│органам здравоохранения регулировать ситуацию в сфере здравоохранения,│

│позволяя им отслеживать пассажиров, которые могли подвергнуться│

│воздействию инфекционного заболевания. По соответствующему закону эта│

│информация должна храниться в органах здравоохранения, использоваться│

│только для здравоохранительных целей. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Информация о рейсе │

├────────────────┬───────────────────┬────────────────────────────────────┤

│1. Авиалиния и │2. Дата прибытия │3. Номер места, на котором вы │

│номер рейса │День Месяцы Год │действительно сидели в самолете │

├────────────────┴───────────────────┴────────────────────────────────────┤

│Личная информация │

│ │

├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│4. Фамилия │Имя │

│ │ │

├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│Адрес, по которому на данный момент проживаете (включая страну) │

│ │

├────────────────┬───────────────────┬────────────────────────────────────┤

│Улица и номер │Город │Штат/провинция │

│дома │ │ │

│ │ │ │

├────────────────┼───────────────────┴────────────────────────────────────┤

│Страна │Почтовый индекс │

│ │ │

├────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤

│Контактный телефон (домашний, рабочий или мобильный) │

│ │

├───────────┬─────────┬──────────────┬────────────────────────────────────┤

│Код страны │Код │Номер телефона│Адрес электронной почты │

│ │региона │ │ │

│ │ │ │ │

├───────────┴─────────┴──────────────┴────────────────────────────────────┤

│Контактная информация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес и номер телефона, по которому с вами можно будет связаться во│

│время вашего пребывания в стране или, в случае посещения нескольких│

│мест, ваш сотовый телефон и первоначальный адрес │

├─────────────────┬────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│Улица и номер │Город │Штат/провинция │

│дома │ │ │

│ │ │ │

├─────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Страна │Почтовый индекс │Номер телефона (с кодом страны) или │

│ │ │номер мобильного телефона │

├─────────────────┴────────────────┴──────────────────────────────────────┤

│6. Контактная информация для человека, который лучше всех будет знать,│

│где вы будете находиться в течение 31 дня, на случай чрезвычайной│

│ситуации или для сообщения вам важной информации о здоровье │

├─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│a. Фамилия │Имя │

│ │ │

├─────────────────────┼────────────┬──────────────────────────────────────┤

│b. Номер телефона │ │ │

│ │ │ │

├───────────┬─────────┼────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ Код страны│Код │Номер │Адрес электронной почты │

│ │региона │телефона │ │

│ │ │ │ │

├───────────┴─────────┴────────────┴──────────────────────────────────────┤

│c. Адрес │

├────────────────┬───────────────────┬────────────────────────────────────┤

│Улица и номер │Город │Штат/провинция │

│дома │ │ │

│ │ │ │

├────────────────┼───────────────────┴────────────────────────────────────┤

│Страна │Почтовый индекс │

│ │ │

├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│Вы │ДА/НЕТ (обведите ответ кружком). Если да, кто это?│

│путешествуете │(фамилия человека или группы людей) │

│не одни? │ │

├────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘