1. Общие сведения об организация

1. Общие сведения об организации

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│ N │ Содержание сведений │ Код │

│стр.│ │ │

├────┼──────────────────────────┬─────────────────────────────┴───────────┤

│1.1 │Полное наименование │ │

│ │организации по Уставу │_________________________________________│

│ │ │_________________________________________│

│ │Сокращенное наименование │ │

│ │организации │_________________________________________│

│ │ │ │

│ │ИНН │________________________________ │

│ │ОГРН │________________________________ │

│ │ОКПО │________________________________ │

├────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│1.2 │Юридический адрес │ │

├────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│1.3 │Фактический адрес │ │

├────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────┬───────────┤

│1.4 │Субъект │ │ ┌─┬─┐ │

│ │Российской Федерации │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────┼───┴─┴─┴───┤

│1.5 │Район, город │ │ ┌─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────┼───┴─┴─┴───┤

│1.6 │Вид экономической │ │ ┌─┬─┐ │

│ │деятельности (основной) │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────┼───┴─┴─┴───┤

│1.7 │Сфера экономической │ │ │

│ │деятельности │ │ _____ │

├────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────┼───────────┤

│1.8 │Форма собственности │ │ ┌─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────┴───┴─┴─┴───┤

│1.9 │Руководитель: │ │

│ │Ф.,И.,О., должность │ │

├────┼──────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│1.10│Телефон, факс, e-mail │ │

│ │организации │ │

└────┴──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────────┬──────────────┬──────────────────────────┐

│1.11│ Мероприятия │ Дата │ Дата согласования с │

│ │ │ │органами Роспотребнадзора │

│ ├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────────────────┤

│ │Ввод в эксплуатацию │ │ - <*> │

│ ├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────────────────┤

│ │Последняя реконструкция │ │ │

│ ├──────────────────────────┼──────────────┼──────────────────────────┤

│ │Смена профиля организации │ │ │

└────┴──────────────────────────┴──────────────┴──────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Не заполняется.

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1.12│Класс организации согласно СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 "Санитарно- │

│ │защитные зоны и санитарная классификация организации, сооружений и │

│ │иных объектов" │

│ ├───────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤

│ │Организация первого класса - 1 000 м │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Организация второго класса - 500 м │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Организация третьего класса - 300 м │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Организация четвертого класса - 100 м │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Организация пятого класса - 50 м │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Не классифицируется │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

┌────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│1.13│В пределах СЗЗ проживает население (да/нет): │ │

│ │если да, указать количество человек │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │СЗЗ выдержана в соответствии с СанПиН │ │

│ │2.2.1/2.1.1.1200-03 (да/нет) │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Наличие согласованного проекта СЗЗ (да/нет) │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Границы СЗЗ утверждены (да/нет) │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

┌────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│1.14│Общая численность работающих в организации, │ │

│ │в т.ч. │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Мужчин │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Женщин, в т.ч. │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ женщин детородного возраста (15 - 49 лет │ │

│ │включительно) │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │Лиц моложе 18 лет (оба пола) │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

┌────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│1.15│Численность контингентов, подлежащих ПМО │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

┌────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│1.16│Количество новообразований по данным ПМО │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │в т.ч. подтвержденных как профессиональные │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

┌────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│1.17│Выполнение программы производственного контроля│ │

└────┴───────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

1.18. Вид выпускаемой продукции

┌─────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ N │ Наименование продукции │Наличие санитарно- │

│ п/п │ │эпидемиологического│

│ │ │ заключения для │

│ │ │ продукции, │

│ │ │ подлежащей │

│ │ │ санитарно- │

│ │ │эпидемиологической │

│ │ │ оценке <*> │

├─────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├─────┴───────────────────────────────────────────────┴───────────────────┤

│<*> При отсутствии заключения проставить "0"; при наличии - "1". │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘