Лицевая сторона

┌──────────────────┐

│Угловой штамп │

│территориального │

│органа ФМС России │

└──────────────────┘

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЛИЦА

ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ

N ________

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность владельца свидетельства _________________

___________________________________________________________________________

Свидетельство выдано на основании решения _________________________________

___________________________________________________________________________

от "__" ________________ ____ г. о регистрации ходатайства о признании лица

вынужденным переселенцем.

Сведения о прибывших с подавшим ходатайство лицом членах его семьи, не

достигших 18-летнего возраста (вносятся в свидетельство одного из

родителей):

┌─┬─────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────────┐

│N│ Фамилия, имя, отчество │ Дата рождения │ Степень родства │

├─┼─────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─┴─────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────────┘

Лицо(а), указанное(ые) в настоящем свидетельстве, пользуется правами и

несет обязанности, предусмотренные Законом Российской Федерации "О

вынужденных переселенцах" от 19 февраля 1993 года N 4530-1.

Свидетельство действительно со дня принятия территориальным органом ФМС

России решения о регистрации ходатайства о признании лица вынужденным

переселенцем.

Подпись владельца свидетельства ___________________________________________

┌─────┐

│Фото │

└─────┘

М.П. Руководитель территориального органа

ФМС России

____________________________________

(подпись)