оборотная сторона

Группа инвалидности ______________________________________________

(указывается прописью)

Причина инвалидности _____________________________________________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________

__________________________________________________________________

(указывается прописью)

Инвалидность установлена на срок до ______________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________

Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

с ________________________ по ___________________________ признана

уважительной (неуважительной)

(нужное подчеркивается)

Инвалидность с ограничением способности к трудовой деятельности

(категория "ребенок-инвалид") за прошлое время

с __________________________ по __________________________________

установлена (не установлена)

(нужное подчеркивается)

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном

учреждении медико-социальной экспертизы

N ______ от "__" _____________ 200__ г.

Дата выдачи выписки ___________________

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.