Форма 1. Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)

Форма 1

См. данную форму в MS-Word.

ИЗВЕЩЕНИЕ

О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ,

НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>

1. ________________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность

(ОКОНХ основного вида деятельности)

___________________________________________________________________________

место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя -

___________________________________________________________________________

физического лица, его регистрационные данные, вид производства,

___________________________________________________________________________

адрес, телефон, факс)

2. ________________________________________________________________________

(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа <**>,

___________________________________________________________________________

краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел

___________________________________________________________________________

несчастный случай)

___________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. ________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего

___________________________________________________________________________

(пострадавших), профессия (должность) <**>, возраст - при групповых

___________________________________________________________________________

несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

___________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим

___________________________________________________________________________

(пострадавшими), при групповых несчастных случаях указывается для каждого

___________________________________________________________________________

пострадавшего отдельно)

___________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи

извещения)

7. ________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

___________________________________________________________________________

дата и время получения извещения)

--------------------------------

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Приложение N 1. Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (Формы 1 - 9) Форма 2. Акт о несчастном случае на производстве (Форма Н-1)