Форма 2. Акт о несчастном случае на производстве (Форма Н-1)

Форма Н-1

Один экземпляр направляется пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" _____________ 200__ г.

Печать

АКТ N ________________

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Дата и время несчастного случая ________________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

___________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший ______________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

___________________________________________________________________________

ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида

___________________________________________________________________________

деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения ___________________________________

___________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

___________________________________________________________________________

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

___________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________________

профессия (должность) _____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте:

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

-----------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _______________ 200_ г. по "__" ________________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай:

с "__" _____________________ 200_ г. по "__" ______________________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________

(число, месяц, год,

N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

___________________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

___________________________________________________________________________

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

___________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

___________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

___________________________________________________________________________

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

___________________________________________________________________________

расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

___________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения _________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

___________________________________________________________________________

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

___________________________________________________________________________

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая _____________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

___________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

___________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

___________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

___________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении

___________________________________________________________________________

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

___________________________________________________________________________

в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ______

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая _______________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_______________________________