Форма 4. Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

АКТ

О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

(ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

Расследование _________________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным

исходом)

происшедшего "__" _______________________________ 200_ г. в __ час. __ мин.

___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая

___________________________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование

___________________________________________________________________________

вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

работодателя - физического лица)

проведено в период с "__" ___________ 200_ г. по "__" _____________ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия,

___________________________________________________________________________

инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие

___________________________________________________________________________

в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

пол (мужской, женский) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________________

профессия (должность) _____________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________

__________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

___________________________________________________________________________

находящихся на иждивении пострадавшего)

___________________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте:

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

------------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _________________ 200_ г. по "__" ______________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай:

с "__" _____________________ 200_ г. по "__" ______________________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________

(число, месяц, год,

N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

___________________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

___________________________________________________________________________

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________

___________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

___________________________________________________________________________

последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших)

___________________________________________________________________________

и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести

___________________________________________________________________________

полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием

___________________________________________________________________________

поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении

___________________________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе

___________________________________________________________________________

расследования)

___________________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________

(указать основную и сопутствующие

___________________________________________________________________________

причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

___________________________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных

___________________________________________________________________________

актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, явившихся причинами несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований

___________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

___________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

___________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта; при установлении

___________________________________________________________________________

факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень

___________________________________________________________________________

его (их) вины в процентах)

___________________________________________________________________________

7. Квалификация и учет несчастного случая _________________________________

___________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая,

___________________________________________________________________________

о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи

___________________________________________________________________________

Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях

___________________________________________________________________________

расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и

___________________________________________________________________________

организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России

___________________________________________________________________________

от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету

___________________________________________________________________________

и регистрации несчастный случай)

___________________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

___________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

___________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая _______________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_______________________________