Приложение N 6. Анкета осужденного (Образец)

Место для

фотографии

АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________

(в случае изменения необходимо

___________________________________________________________________________

указать прежние данные, дату и причину изменения)

3. Паспорт ________________________________________________________________

(серия, номер)

выдан _____________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы _______________________________________________________

(заграничный паспорт, военный билет и пр.;

___________________________________________________________________________

номер, дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________

5. Дата и место рождения "__" __________________ 19__ г. __________________

__________________________________________________________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

образование, специальность ________________________________________________

6. Место (постоянной, временной) регистрации ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Место жительства (пребывания) __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Контактные телефоны ____________________________________________________

(домашний, мобильный, другие)

9. Сведения о прежних судимостях __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Отношение к воинской обязанности: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом призывался,

в каком состоит на учете)

11. Место учебы ___________________________________________________________

(наименование учебного заведения)

___________________________________________________________________________

12. Место работы __________________________________________________________

(наименование и адрес организации, должность и телефон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Источник ежемесячного дохода __________________________________________

___________________________________________________________________________

(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)

14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам _____________________

___________________________________________________________________________

(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,

___________________________________________________________________________

их адреса)

15. Наличие водительского удостоверения ___________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи)

16. Наличие автотранспорта ________________________________________________

(модель, государственный номер)

___________________________________________________________________________

17. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________

(инвалидность, имеющиеся заболевания,

___________________________________________________________________________

наличие алкогольной, наркотической зависимости и др.)

18. Семейное положение ____________________________________________________

(состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),

___________________________________________________________________________

год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

19. Дети __________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Родители (опекуны) ____________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Сведения о других родственных и иных связях осужденного, в том числе с

соучастниками преступления ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Другие сведения _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анкету составил:

___________________________ ______________ ____________________________

(должность, звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Ознакомлен:

"__" _____________ 20__ г. ___________ _________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы осужденного)