Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ

НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности по производству

лекарственных средств, предназначенных для животных

Лицензия N _________________, выдана ______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________ по _______________________

в связи с:

___ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ изменением наименования юридического лица;

___ изменением места нахождения юридического лица;

___ изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом;

___ реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

(нужное указать)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Сведения о заявителе │

├────┬───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ 1. │Полное наименование │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 4. │Организационно-правовая форма │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 5. │Юридический адрес │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 6. │Место нахождения, фактический адрес │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 7. │Адреса мест осуществления деятельности │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 8. │Телефон/факс │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 9. │ОГРН │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│10. │Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│

│ │внесения сведений о юридическом лице в │орган, выдавший документ │

│ │ЕГРЮЛ │Дата выдачи ________________│

│ │ │Бланк: серия _______________│

│ │ │N __________________________│

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│11. │ИНН │ │

├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│12. │Данные документа о постановке │Выдан ______________________│

│ │соискателя лицензии на учет в налоговом│орган, выдавший документ │

│ │органе │Дата выдачи ________________│

│ │ │Бланк: серия _______________│

│ │ │N __________________________│

└────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Заполнять в случае, если имеется.

в лице ____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

действующего на основании __________________, просит переоформить документ,

подтверждающий наличие лицензии на производство лекарственных средств,

предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам, указанным в

Приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к

исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Руководитель юридического лица ____________________________________________

Подпись Ф.И.О.

"__" ______________ 20__ г. М.П.