Приложение № 1
к Порядку организации деятельности по подтверждению целевого назначения наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых с территории Российской Федерации, 
утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 22.05.2009 № 265н
(в ред. Приказа Минздрава России от 10.10.2012 № 409н)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении целевого назначения наркотических и психотропных
лекарственных средств, предназначенных для оказания гуманитарной помощи
(содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях и вывозимых
с территории Российской Федерации
Организация-заявитель  
(полное наименование)

Адрес  

Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(номер и срок действия)
Настоящим просим подтвердить для представления в  

(наименование таможенного органа)
целевое назначение наркотических и психотропных лекарственных средств, предназначенных для  	,
(для оказания гуманитарной помощи (содействия); для оказания помощи при чрезвычайных ситуациях)
вывозимых с территории Российской Федерации.
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно перечню * на		листах.	

Руководитель
организации-заявителя				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Исполнитель  
(Ф.И.О., телефон)