Приложение. Форма бланка свидетельства на право вывоза культурных ценностей с территории Российской Федерации

ФОРМА БЛАНКА СВИДЕТЕЛЬСТВА

НА ПРАВО ВЫВОЗА КУЛЬТУРНЫХ ЦЕННОСТЕЙ С ТЕРРИТОРИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО N

на право вывоза культурных ценностей с территории

Российской Федерации

Выдано _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество физического лица

или наименование юридического лица)

на право вывоза (постоянного, временного) культурных ценностей:

------------------------------------------------------------------

(необходимое подчеркнуть)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Список предметов на __ листах прилагается

Фотографии предметов в количестве ___ шт. прилагаются

Культурные ценности вывозятся в _____________________________

(название страны)

Цель вывоза ___________________, срок вывоза _________________

(заполняется при временном вывозе)

Вывоз разрешен на основании решения __________________________

__________________________________________________________________

(наименование государственного органа, выдавшего свидетельство)

______________ от "__" ____________ 200_ г. N _________________

М.П.

__________________________________________________________________

(подпись должностного лица государственного органа, выдавшего

свидетельство, его фамилия, инициалы)

"__" ______________ 200_ г. ______________________________________

(дата и место выдачи свидетельства)

Отметки таможни