Раздел I. Личная информация

место жительства: _____________________________________________________

почтовый индекс, полный адрес

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

вид документа

реквизиты документа ___________________________________________________

кем и когда выдан документ ____________________________________________

дата рождения ____________ место рождения _____________________________

документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в

качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты и

органа, выдавшего документ ________________________________________________

лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего

частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _________

___________________________________________________________________________

банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской

деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований

кредитных организаций) ____________________________________________________

ИНН (в случае отсутствия сведений о доходах, полученных от

предпринимательской деятельности, при наличии ИНН) ________________________

гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица

гражданства указывается: "лицо без гражданства") __________________________

номер телефона (факса), по которому со мною можно связаться в рабочее

время _____________________________________________________________________