Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа) (Форма)

Приложение N 4

к пункту 4 Порядка

подготовки, принятия решений

о высвобождении движимого

имущества, находящегося

в оперативном управлении

ГФС России, утвержденного

Приказом ГФС России

от 10 июня 2009 г. N 192

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ГФС России от 14.06.2018 N 158)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

УТВЕРЖДАЮ

Начальник территориального органа

ГФС России

__________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

м.п.

"__" _______________ 200_ г.

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)

"__" _______________ 20__ г. г. __________________

Комиссия в составе:

Председатель:	(должность, фамилия, инициалы)
Заместитель председателя:	(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)
	(должность, фамилия, инициалы)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка, модель ТС (прицепа)
2. Тип ТС
3. Год выпуска
4. Идентификационный номер (VIN)
5. Двигатель N
6. Шасси N
7. Кузов N
8. Цвет
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км
10. Дата проведения капитального ремонта
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта
12. Фактический срок эксплуатации, лет
13. Наличие инструмента, %
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, %
15. Остаточный ресурс автошин, %
16. Общий износ ТС (прицепа), %

При визуальном осмотре автомобиля (прицепа)

установлено: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)

Заключение комиссии: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы

согласно п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)

Вывод комиссии: ___________________________________________________________

(подлежит высвобождению и реализации)

Председатель: ________________________________/___________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

Заместитель председателя: __________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _____________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________/____________________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение N 3. Перечень движимого имущества ГФС России, подлежащего высвобождению (Форма) Приложение N 5. Акт технического (качественного) состояния имущества (Форма)