Приложение N 3. Удостоверение участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (Образец)

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ Предъявитель удостоверения имеет│

│ │право на льготы и преимущества,│

│ участника ликвидации последствий │установленные законодательством│

│ аварии на Чернобыльской АЭС в │Союза ССР и союзных республик для│

│ 19__ г. │лиц, принимавших участие в работах│

│ │по ликвидации последствий аварии на│

│┌───────┐ Серия А N 000000 │Чернобыльской АЭС. │

││ │ │ │

││ │ Фамилия __________________│ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ │

││ │ Имя ______________________│ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │

││ │ Отчество _________________│ СОЮЗА ССР │

│└───────┘ │ │

│ Личная подпись ___________│ ЭМБЛЕМА │

│ │ │

│ М.П. Дата выдачи │____________________________________│

│ "__" _____________ 199_ г.│(учреждение, выдавшее удостоверение)│

│ │ │

│ │____________________________________│

│ │ (подпись руководителя учреждения) │

│ │ │

│ │ М.П. │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘