Приложение N 1. Удостоверение (Образец)

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │Предъявитель удостоверения имеет│

│ │право на компенсации и льготы,│

│ │установленные Законом Российской│

│ Серия ОО N 000000 * │Федерации "О социальной защите│

│ │граждан, подвергшихся воздействию│

│Выдано гражданину(ке) _____________ │радиации вследствие катастрофы на│

│____________________________________│Чернобыльской АЭС". │

│ (фамилия, имя, отчество) │ │

│____________________________________│ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ И │

│____________________________________│ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │

│ (проживающему(вшему), │ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│работающему(вшему) в зоне отселения,│ │

│ зоне проживания с правом на │Дата выдачи "__" ___________ 19__ г.│

│ отселение, зоне проживания с │____________________________________│

│ льготным социально-экономическим │(учреждение, выдавшее удостоверение)│

│ статусом, эвакуированному из зоны │____________________________________│

│отчуждения, переселенному(яемому) из│ │

│ зоны отселения, выехавшему │М.П. _______________________________│

│ добровольно из зоны отселения и из │ (подпись руководителя │

│ зоны проживания, с правом на │ учреждения) │

│ отселение - нужное записать) │ │

│в (из) нас. пункте(а) ______________│ УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ │

│ (город, село, │ ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, │

│____________________________________│ ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ │

│ деревня, район, область) │ │

│с ________________ по ______________│ │

│ (время проживания (работы) в этом │ │

│ населенном пункте: число, месяц, │ │

│ год) │ │

│подвергшемуся(гося) радиоактивному│ │

│загрязнению вследствие катастрофы на│ │

│Чернобыльской АЭС. Полученная│ │

│суммарная доза облучения ______ мЗв.│ │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘