1. Заявитель

┌─────────────────┐

1.1. Наименование субъекта Российской Федерации, код: │ │

└─────────────────┘

┌────────────────────────────────────┐

1.2. Полное и краткое наименование │ │

уполномоченного органа │ │

исполнительной власти субъекта │ │

Российской Федерации: │ │

└────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────┐

1.3. Почтовый адрес, │ │

контактный телефон: │ │

└──────────────────────────────────────────────────┘