Приложение N 2. Заявление (Образец)

Регистрационный номер

--------------------------- В _________________________

(оформляется Управлением (указать наименование

Ространснадзора) Управления

Ространснадзора)

Дата регистрации

---------------------------

(оформляется Управлением

Ространснадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________ просит оформить специальное

(наименование перевозчика груза)

разрешение на осуществление международной автомобильной

перевозки опасного груза по территории Российской Федерации. Для

оформления специального разрешения сообщаю следующие сведения:

1. ___________________________________________________________

(наименование, местонахождение - для юридического лица;

фамилия, имя, отчество, место жительства, данные

документа, удостоверяющего личность,

- для индивидуального предпринимателя)

2. ___________________________________________________________

(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,

перевозку которого перевозчик намерен осуществить)

3. ___________________________________________________________

(сведения о заявленном для перевозки опасного груза

транспортном средстве: вид транспортного средства,

регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

4. ___________________________________________________________

(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления

перевозки опасного груза, место погрузки и разгрузки)

5. ___________________________________________________________

(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона,

факс или адрес электронной почты грузоотправителя и

грузополучателя опасного груза)

6. ___________________________________________________________

(дополнительные сведения)

Срок действия специального разрешения прошу установить

с ________ по ________ на __ поездок.

Приложение: копия свидетельства о допуске транспортного

средства категории EX/II, EX/III, FL, OX и AT

к перевозке согласно ДОПОГ.

__________________________________________

(наименование должности руководителя

организации, подпись, Ф.И.О.)