Приложение N 3. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 3

к Регламенту (п. 75)

См. данную форму в MS-Word.

Выписка из реестра лицензий

Наименование органа, выдавшего лицензию ___________________________________

__________________________________________________________________________.

Номер лицензии ___________________________________________________________.

Срок действия лицензии ___________________________________________________.

Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дата принятия решения о предоставлении лицензии __________________________.

Наименование и организационно-правовая форма лицензиата, адрес

местонахождения ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

ИНН/ОГРН _________________________________________________________________.

Уполномоченное должностное

лицо лицензирующего органа ______________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)