1. Общие положения

В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - территориальная программа), рекомендуется шире применять способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций:

по законченному случаю оказания медицинской помощи;

на основе подушевого финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения;

по средней стоимости стационарного лечения пациента в профильном отделении больничного учреждения;

по клинико-статистической группе болезней;

по единице объема оказанной медицинской помощи.

Выбор адекватного способа оплаты медицинской помощи должен отражать необходимые медико-организационные и экономические условия ее оказания, поскольку система финансового обеспечения учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:

- заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего уровня качества лечения;

- величину общего объема финансового обеспечения медицинской помощи, возможность его прогнозирования;

- рациональное использование и контроль потребления финансовых, кадровых и материальных ресурсов, направляемых на оказание медицинской помощи (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать оптимизацию расходов на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.);

- формирование экономического интереса работников здравоохранения к обеспечению доступности и качества медицинской помощи.

Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов.

Выделяют главные классификационные признаки для определения на их основе системы оплаты:

1. Метод возмещения расходов, при этом различают ретроспективную (по фактическим затратам) и нормативную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты.

2. Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов).

3. Уровень агрегирования единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, прикрепленный контингент и т.д.).

Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения разного типа, конкретных условий их деятельности, вида и условий оказания медицинской помощи осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг.

Поскольку основными государственными источниками финансового обеспечения медицинской помощи в Российской Федерации являются бюджетные ассигнования бюджетов соответствующих уровней и средства системы обязательного медицинского страхования, следует учитывать основные положения бюджетного законодательства Российской Федерации.

Бюджетное законодательство Российской Федерации предусматривает формирование и выполнение бюджетными учреждениями государственных и муниципальных заданий. Государственное (муниципальное) задание - документ, устанавливающий требования к составу, качеству и (или) объему (содержанию), условиям, порядку и результатам оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ). Статьей 69.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации установлены требования к содержанию, порядку формирования, использованию, а также финансовому обеспечению государственного (муниципального) задания.

Так, государственное (муниципальное) задание должно содержать:

выписку из реестра расходных обязательств по расходным обязательствам, исполнение которых необходимо для выполнения государственного (муниципального) задания;

показатели, характеризующие состав, качество и (или) объем (содержание) оказываемых государственных (муниципальных) услуг (выполняемых работ);

порядок контроля за исполнением государственного (муниципального) задания, в том числе условия и порядок его досрочного прекращения;

требования к отчетности об исполнении государственного (муниципального) задания.

Государственное (муниципальное) задание на оказание государственных (муниципальных) услуг физическим и юридическим лицам также должно содержать:

определение категорий физических и (или) юридических лиц, являющихся потребителями соответствующих услуг;

порядок оказания соответствующих услуг;

предельные цены (тарифы) на оплату соответствующих услуг физическими или юридическими лицами в случаях, если законодательством Российской Федерации предусмотрено их оказание на платной основе, либо порядок установления указанных цен (тарифов).

Государственное (муниципальное) задание используется при составлении проектов бюджетов для планирования бюджетных ассигнований на оказание государственными (муниципальными) учреждениями и иными некоммерческими организациями государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ).

Государственное (муниципальное) задание формируется в порядке, установленном соответственно Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, местной администрацией муниципального образования, на срок до одного года в случае утверждения бюджета на очередной финансовый год и на срок до трех лет в случае утверждения бюджета на очередной финансовый год и плановый период (с возможным уточнением при составлении проекта бюджета).

Финансовое обеспечение выполнения государственных (муниципальных) заданий осуществляется за счет средств федерального бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных государственных внебюджетных фондов, местных бюджетов в порядке, установленном соответственно Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, местной администрацией.

Использование способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности учреждений здравоохранения, возможно в условиях программно-целевого управления системой здравоохранения в целом. Наличие программы с конкретными целями и задачами, ожидаемыми результатами и экономическим обоснованием стоимости всех этапов ее выполнения - необходимое условие для осуществления финансового обеспечения учреждений здравоохранения, ориентированного на результаты их деятельности.

С конца 90-х годов во всех субъектах Российской Федерации реализуется Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа). Более 85% всех государственных финансовых средств, выделяемых ежегодно на финансирование системы здравоохранения, расходуются именно на реализацию Программы. Поэтому основные нормативные показатели видов и объемов медицинской помощи, а также нормативы финансового обеспечения Программы служат основой для использования учреждениями здравоохранения способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты их деятельности (рисунок 1).

Начиная с 2005 года Программа определяет финансовые нормативы стоимости единиц объемов и нормативы расходов на 1 жителя в год. Для обеспечения единообразия в процедурах разработки, финансирования и контроля выполнения Программы Правительство Российской Федерации утвердило своим Постановлением от 6 мая 2003 г. N 255 Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией.

Реальная потребность населения в объемах медицинской помощи, коррекция федеральных нормативов ее объемов по видам и условиям предоставления, формирование территориальных нормативов, наличие имеющихся для оказания медицинской помощи ресурсов здравоохранения, включая финансовое обеспечение территориальной программы, - основа формирования государственных (муниципальных) заданий учреждениям здравоохранения. Безусловно, при использовании способов оплаты медицинской помощи следует учитывать полноту и качество выполнения государственных (муниципальных) заданий учреждениями здравоохранения.