Приложение N 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Word.

(Оформляется

лечебно-профилактическим учреждением)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _______________

_____________________ район __________________ город _____________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Год рождения ______________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Состояние здоровья _______________________________________________

(передвигается самостоятельно, находится

__________________________________________________________________

на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и

сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведения о

перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к

стационарному лечению):

Терапевта ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фтизиатра ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Хирурга __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дермато-венеролога _______________________________________________

__________________________________________________________________

Окулиста _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стоматолога (зубного врача) ______________________________________

__________________________________________________________________

Психиатра ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при

отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого

типа дома-интерната, на руки престарелому (инвалиду) и их

родственникам не выдается - высылается почтой).

Результаты анализа на кишечную группу ____________________________

(с указанием N и даты анализа)

__________________________________________________________________

м.п. "__" ___________________ 19__ г.

Главный врач поликлиники ______________