Карта учета диспансеризации (Форма N 131/у-86)

КонсультантПлюс: примечание.

Приказом Минздрава России от 06.03.2015 N 87н утверждена новая форма N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)".

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

└────┴─────┴────┴────┴─────┴────┴────┴────┴─────┴────┴─────┴─────┘

Код формы 5 1 0 2 8 8 6 2 Код учреждения по ОКПО

по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Медицинская документация,

форма N 131/у-86

Утверждена Минздравом СССР

30.05.86 N 770

КАРТА УЧЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ N

└─┴─┴─┴─┴─┘

(медицинская карта амбулаторного больного N )

└─┴─┴─┴─┴─┘

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Пол ___________ 3. Дата рождения (число, м-ц, год) ____________

тел. служ. __________ 4. Адрес район _____________________________

город (село) ______________ ул. ______________ дом N _____________

корп. __________ кв. ____________ 5. Место работы (учебы) ________

цех ________ 6. Профессия, должность _____________________________

7. Прикреплен в данном учреждении. 7.1. Для ежегодной

диспансеризации (номер / название врачебного участка) ____________

7.2. Для периодического мед. осмотра по профвредности, др.

основание ____________ раз в году ________________________________

8. Прикреплен в другом учреждении (название, ведомство) __________

__________________________________________________________________

Год проведения └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

мед. осмотра

по плану

(вписать)

Месяц _________ _________ _________ _________ _________ _________

проведения

мед. осмотра

Осмотр проведен (число, месяц)

Терапевтом └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Педиатром └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

_____________ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘