Приложение 21. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

ПРОТОКОЛ N ____

ЗАСЕДАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

________________________________________

(название комиссии)

"__" ____________ 199_ г.

1. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать

номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому

вопросу) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Рассмотрены документы (перечислить конкретные документы,

послужившие основанием для вынесения заключения ВВК о причинной

связи заболевания, увечья, ранения, травмы, контузии из числа

нижеуказанных, с указанием их даты, номера и т.п.):

1) акт медицинского освидетельствования ВВК (ВЭК) ____________

__________________________________________________________________

(указать точное наименование комиссии)

от "__" ____________ 19__ г. N ______

2) свидетельство о болезни ВВК _______________________________

(указать наименование комиссии)

________________________ от "__" _____________ 19__ г. N _______

3) справка (выписка из акта медицинского освидетельствования)

ВВК (ВЭК) _____________________ от "___" _________ 19__ г. N _____

(указать наименование)

4) медицинская карта амбулаторного больного (медицинская

книжка) N ________________________________________________________

(указать наименование медицинского или военно -

__________________________________________________________________

медицинского учреждения, учреждения здравоохранения)

с ________ г. по _________ г.

5) история болезни или выписка из нее ________________________

(указать наименование

__________________________________________________________________

медицинского или военно - медицинского учреждения, учреждения

___________________________ N ___ от "__" ____________ 19__ г.

здравоохранения)

6) справка начальника органа внутренних дел (командира

воинской части) об обстоятельствах получения увечья (ранения,

травмы, контузии) от "__" ______________ 19__ г. N ___

7) справка Архива военно - медицинских документов МО России от

"__" _____________ 19__ г. N ___

8) справка Центрального архива МО России от "__" _____ 19__ г.

N ___

9) свидетельство об освобождении от воинской обязанности,

серия _______ N ______ дата выдачи _______________________ выдано

(кем) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

10) свидетельство о смерти ЗАГС ______________________________

от "__" ____________ 19__ г. N ___

11) красноармейская книжка за ________________ 19__ г., выдана

(кем) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

12) военный билет сер. _____ N ____ выдан "__" _______ 19__ г.

________________ военным комиссариатом.

13) личное дело N ___ ________________________________________

(указать орган внутренних дел,

________________________

номер воинской части)

14) личное воинское дело N ___ _______________________________

военного комиссариата

15) пенсионное дело N ___ ____________________________________

(указать наименование пенсионного

__________________________________________________________________

органа: ФЭО, ФЭУ МВД, ГУВД, УВД, республиканского, краевого,

__________________________________________________________________

областного военкомата, отдела социальной защиты населения)

16) боевая характеристика (копия) от "__" ___________ 19__ г.

17) аттестация (копия) от "__" __________ 19__ г.

18) копия наградного листа к ордену (медали) _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19) справка ВТЭК сер. ___ N ___ от "__" _____________ 19__ г.

20) акт освидетельствования во ВТЭК __________________________

района _____________________________________________ за 19__ г.

21) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

22) __________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Установлено:

Фамилия ____________________________ Имя _________________________

Отчество ________________________________ Год рождения ___________

Воинское или специальное звание __________________________________

призван (поступил по контракту) на военную службу "__" ___ 19__ г.

__________________________________________________________________

(указать военный комиссариат, область, город, район, число,

__________________________________________________________________

год, месяц)

поступил на службу в органы внутренних дел "__" _________ 19__ г.

4. Данные о прохождении военной службы, время и причину

увольнения с военной службы; данные о прохождении службы в органах

внутренних дел; орган внутренних дел (номер воинской части) на

период увольнения (вынесения заключения); данные о пребывании на

фронте (с указанием времени вхождения воинских частей (органов

внутренних дел) в состав действующей армии), пребывании в странах,

где велись боевые действия, участии в ликвидации аварии на

Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом

(указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (органов

внутренних дел) и др. ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Находился на лечении в ведомственном медицинском и военно -

медицинском учреждении ___________________________________________

(указать наименование (номер)

__________________________________________________________________

учреждения и срок пребывания на лечении)

6. Освидетельствован ВВК _____________________________________

(указать наименование ВВК, дату

__________________________________________________________________

освидетельствования и заключение ВВК)

__________________________________________________________________

7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу ____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Заключение ВВК ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Результаты голосования членов комиссии: "ЗА", "ПРОТИВ"

(особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

Председатель комиссии __________________________

(специальное или воинское

звание,

___________________________

подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии ___________________________

(специальное или воинское

звание,

___________________________

М.П. подпись, фамилия, инициалы)

___________________________

___________________________

Приложение к протоколу заседания ВВК _____________________________

(указать наименование)

_________________________ от "__" _______________ 19__ г. N ______

на _____ листах (выписки из рассмотренных документов)

10. Заключение ВВК ___________________________________________

(указать наименование)

от "__" ____________ 19__ г. N ____ отправлено ___________________

(указать кому

__________________________________________________________________

отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N ___ том ___ с. _____________ за 19__ г.

Секретарь комиссии ___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)