Приложение 10. Справка для оформления документов на выплату единовременного пособия

Угловой штамп медицинского

(военно - медицинского) учреждения

(военно - врачебной комиссии)

СПРАВКА N ___

ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ

ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Выдана _______________________________________________________

(должность, специальное или воинское звание, фамилия,

________________________________ в том, что он (она) действительно

имя, отчество, год рождения)

"__" ___________ 199_ г. получил(а) ______________________________

(указывается характер

__________________________________________________________________

и локализация увечья, ранения, травмы, контузии или заболевания)

в связи с исполнением служебных обязанностей (обязанностей военной

службы) (нужное записать) ________________________________________

(указываются обстоятельства получения

_________________________________________________________________.

увечья, ранения, травмы, контузии или заболевания)

Указанное увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание

(нужное записать) исключает возможность дальнейшего прохождения

__________________________________________________________________

(службы в органах внутренних дел (военной службы))

Справка выдана для оформления документов на выплату

единовременного пособия в соответствии с Приказом МВД России от

31 мая 1993 г. N 260 (от 1 марта 1994 г. N 70) (нужное

подчеркнуть).

М.П. Председатель военно -

врачебной комиссии _________________________

(специальное или воинское

звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Секретарь _________________________

(подпись, фамилия,

инициалы)

"__" _____________ 199_ г.