Приложение 2	
(наименование органа внутренних дел,		к Инструкции	

номер войсковой части)
НАПРАВЛЕНИЕ №		
на медицинское освидетельствование
В		военно-врачебную комиссию		
			(наименование)	

1. Прошу освидетельствовать  
(специальное или воинское звание, должность, 

фамилия, имя, отчество, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности к службе в органах внутренних дел (военной службе) при поступлении на службу  
(должность, наименование подразделения и вида деятельности или группа предназначения)
1.2. Годности к поступлению  
(наименование учебного или военно-учебного заведения, его факультет)

1.3. Годности к продолжению службы  
(должность, наименование подразделения

и вида деятельности или группа предназначения, номер войсковой части)
1.4. Годности к службе в связи с увольнением  
(выслуга лет, причина увольнения,

время службы во внутренних войсках и других войсках, органах внутренних дел)
1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях  

(местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской катастрофы или зарубежная страна и характер климата)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
2. Основание  
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании лица рядового и начальствующего состава и военнослужащего)
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание  

4. Предыдущее освидетельствование ВВК  	
(наименование комиссии)
	проводилось		
		(число, месяц, год)	
5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в  
(кадровый аппарат,

орган внутренних дел, войсковая часть)
Начальник ОК (командир, начальник штаба части)
			телефон №		
(специальное, воинское звание)		(подпись)			
врач части
			телефон №		
(воинское звание)		(подпись)			
“		”		200		г.	
М.П.