Приложение 11. Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

КНИГА

ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО - ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

______________________________________________

(наименование комиссии)

┌───┬──────────────────┬───────┬────────────┬───────────┬────────┐

│NN │ Фамилия, имя, │ Жалобы│ Данные │Заключение │Заключе-│

│п/п│ отчество, год │ и │объективного│ ВВК о │ ние │

│ │ рождения, │краткий│ исследо- │ категории │вышесто-│

│ │ специальное или │анамнез│ вания, │ годности │ ящей │

│ │ воинское звание, │ │ результаты │ к военной │ ВВК │

│ │ место службы, │ │специальных │ службе, │ │

│ │ занимаемая │ │ исследова- │ службе в │ │

│ │ должность, когда │ │ний, диагноз│ органах │ │

│ │поступил на службу│ │(по-русски) │внутренних │ │

│ │ в органы │ │и заключение│дел, службе│ │

│ │ внутренних дел, │ │ ВВК о │ по │ │

│ │ военную службу │ │ причинной │ специаль- │ │

│ │(каким военкоматом│ │связи увечья│ ности │ │

│ │и когда призван на│ │ (ранения, │(в должнос-│ │

│ │ военную службу), │ │ травмы, │ ти) и др. │ │

│ │ кем направлен на │ │ контузии), │ │ │

│ │освидетельствова- │ │заболевания │ │ │

│ │ ние │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼───────┼────────────┼───────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼──────────────────┼───────┼────────────┼───────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

Председатель ВВК _______________________________

(специальное или воинское

звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии _______________________________

(специальное или воинское

звание, фамилия и инициалы)

"__" _______________ 199_ г.