ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Форма 1013DT(1996))

Форма 1013DT(1996)

┌──────────────────────────┐

┌──────────────────────────────────┐ │Отметки налогового органа │

│1-й экз. в Госналогинспекцию по │ │о получении Заявления │

│1-st copy for the State Tax Office│ ├────────────┬─────────────┤

├──────────────────────────────────┤ │Место штампа│Место отметки│

│ │ │"ПОЛУЧЕНО" │о регистрации│

└──────────────────────────────────┘ └────────────┴─────────────┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на предварительное освобождение от налогообложения доходов

от источников в Российской Федерации

for an exemption of incomes sourced in Russia

before the payment is made

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО

если таковой имеется (прописные печатные буквы)

(наименование, полный адрес

и телефон) FOREIGN ENTITY

Authorized representative if any (block letters)

(full address, phone) Полное имя Name in full

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес

┌────────────────────────────┐ Full residential address

│Освобождение Tax exemption│ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

│ на for │ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

├───────────────────────┬────┤ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

│ 199 │ │ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

└───────────────────────┴────┘ Страна Country

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

3.

┌───────┬────────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐

│ Вид │Наимено-│Юриди- │ Номер │ Общая │ Сумма │ Ставка │

│дохода │ вание │ческий │ и │ сумма │ налога,│ и сумма │

│Type of│ контр- │адрес │ дата │ дохода │ подлежа-│ налога, │

│income │ агента │контр- │договора│ (если │ щая │подлежащая│

│ │Contrac-│агента │ Number │ можно │удержанию│удержанию │

│ │ tor │ Full │ and │указать) │ по │ по Согла-│

│ │(Name in│address│date of │ Gross │основной │ шению │

│ │ full) │ of │contract│amount of│ ставке │ Tax Rate │

│ │ │ contr-│ │ income │ Amount │ and │

│ │ │ actor │ │ (if │ of tax │Tax under │

│ │ │ │ │possible)│ to be │ the │

│ │ │ │ │ │withheld │ Treaty │

│ │ │ │ │ │at basic │ │

│ │ │ │ │ │ rate │ │

├───────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │

├───────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┴────────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┤

│ Итого Total │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Общая сумма налога, не подлежащая ┌──────────────┐

удержанию (кол. f - кол. g) └──────────────┘

Total tax not subject to withholding

(col. f - col. g)

Приложения Enclosures: на ______________ стр.

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью через постоянное

представительство, расположенное на территории Российской

Федерации;

the above mentioned income is not connected with permanent

establishment situated within the Russian Federation

- получатель имеет фактическое право на получение этих

доходов.

the recipient of the above income is being the beneficial

owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_______________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно является лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

___________________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения.

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

_______________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

6. Место для отметки налогового органа России

Note of the Russian Tax Authority

Подлежит удержанию:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(суммы цифрами и прописью с указанием даты)

Начальник Госналогинспекции по _______________________________

"__" _________ 199_ г. ______________

(подпись)

Форма 1013DT(1996)

┌──────────────────────────┐

┌──────────────────────────────────┐ │Отметки налогового органа │

│2-й экз. Заявителю │ │о получении Заявления │

│2-nd copy for the Claimant │ ├────────────┬─────────────┤

├──────────────────────────────────┤ │Место штампа│Место отметки│

│ │ │"ПОЛУЧЕНО" │о регистрации│

└──────────────────────────────────┘ └────────────┴─────────────┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на предварительное освобождение от налогообложения доходов

от источников в Российской Федерации

for an exemption of incomes sourced in Russia

before the payment is made

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО

если таковой имеется (прописные печатные буквы)

(наименование, полный адрес

и телефон) FOREIGN ENTITY

Authorized representative if any (block letters)

(full address, phone) Полное имя Name in full

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес

┌────────────────────────────┐ Full residential address

│Освобождение Tax exemption│ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

│ на for │ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

├───────────────────────┬────┤ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

│ 199 │ │ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

└───────────────────────┴────┘ Страна Country

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

3.

┌───────┬────────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐

│ Вид │Наимено-│Юриди- │ Номер │ Общая │ Сумма │ Ставка │

│дохода │ вание │ческий │ и │ сумма │ налога,│ и сумма │

│Type of│ контр- │адрес │ дата │ дохода │ подлежа-│ налога, │

│income │ агента │контр- │договора│ (если │ щая │подлежащая│

│ │Contrac-│агента │ Number │ можно │удержанию│удержанию │

│ │ tor │ Full │ and │указать) │ по │ по Согла-│

│ │(Name in│address│date of │ Gross │основной │ шению │

│ │ full) │ of │contract│amount of│ ставке │ Tax Rate │

│ │ │ contr-│ │ income │ Amount │ and │

│ │ │ actor │ │ (if │ of tax │Tax under │

│ │ │ │ │possible)│ to be │ the │

│ │ │ │ │ │withheld │ Treaty │

│ │ │ │ │ │at basic │ │

│ │ │ │ │ │ rate │ │

├───────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │

├───────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┴────────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┤

│ Итого Total │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Общая сумма налога, не подлежащая ┌──────────────┐

удержанию (кол. f - кол. g) └──────────────┘

Total tax not subject to withholding

(col. f - col. g)

Приложения Enclosures: на ______________ стр.

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью через постоянное

представительство, расположенное на территории Российской

Федерации;

the above mentioned income is not connected with permanent

establishment situated within the Russian Federation

- получатель имеет фактическое право на получение этих

доходов.

the recipient of the above income is being the beneficial

owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно является лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

___________________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

_________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

Форма 1013DT(1996)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3-й экз. в уполномоченный налоговый (финансовый) орган Заявителя│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3-rd copy for claimant's foreign Tax authority │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на предварительное освобождение от налогообложения доходов

от источников в Российской Федерации

for an exemption of incomes sourced in Russia

before the payment is made

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО

если таковой имеется (прописные печатные буквы)

(наименование, полный адрес

и телефон) FOREIGN ENTITY

Authorized representative if any (block letters)

(full address, phone) Полное имя Name in full

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес Full

┌────────────────────────────┐ residential address

│Освобождение Tax exemption│ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

│ на for │ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

├───────────────────────┬────┤ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

│ 199 │ │ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

└───────────────────────┴────┘ Страна Country

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

3.

┌───────┬────────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐

│ Вид │Наимено-│Юриди- │ Номер │ Общая │ Сумма │ Ставка │

│дохода │ вание │ческий │ и │ сумма │ налога,│ и сумма │

│Type of│ контр- │адрес │ дата │ дохода │ подлежа-│ налога, │

│income │ агента │контр- │договора│ (если │ щая │подлежащая│

│ │Contrac-│агента │ Number │ можно │удержанию│удержанию │

│ │ tor │ Full │ and │указать) │ по │ по Согла-│

│ │(Name in│address│date of │ Gross │основной │ шению │

│ │ full) │ of │contract│amount of│ ставке │ Tax Rate │

│ │ │ contr-│ │ income │ Amount │ and │

│ │ │ actor │ │ (if │ of tax │Tax under │

│ │ │ │ │possible)│ to be │ the │

│ │ │ │ │ │withheld │ Treaty │

│ │ │ │ │ │at basic │ │

│ │ │ │ │ │ rate │ │

├───────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │

├───────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┴────────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┤

│ Итого Total │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Общая сумма налога, не подлежащая ┌──────────────┐

удержанию (кол. f - кол. g) └──────────────┘

Total tax not subject to withholding

(col. f - col. g)

Приложения Enclosures: на ______________ стр.

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью через постоянное

представительство, расположенное на территории Российской

Федерации;

the above mentioned income is not connected with permanent

establishment situated within the Russian Federation

- получатель имеет фактическое право на получение этих

доходов.

the recipient of the above income is being the beneficial

owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно является лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

___________________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

_________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

Форма 1013DT(1996)

┌──────────────────────────┐

┌──────────────────────────────────┐ │Отметки налогового органа │

│4-й экз. Налоговому агенту │ │о получении Заявления │

│4-th copy for the Tax agent │ ├────────────┬─────────────┤

├──────────────────────────────────┤ │Место штампа│Место отметки│

│ │ │"ПОЛУЧЕНО" │о регистрации│

└──────────────────────────────────┘ └────────────┴─────────────┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на предварительное освобождение от налогообложения доходов

от источников в Российской Федерации

for an exemption of incomes sourced in Russia

before the payment is made

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО

если таковой имеется (прописные печатные буквы)

(наименование, полный адрес

и телефон) FOREIGN ENTITY

Authorized representative if any (block letters)

(full address, phone) Полное имя Name in full

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес

┌────────────────────────────┐ Full residential address

│Освобождение Tax exemption│ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

│ на for │ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

├───────────────────────┬────┤ ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

│ 199 │ │ └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

└───────────────────────┴────┘ Страна Country

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

3.

┌───────┬────────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┐

│ Вид │Наимено-│Юриди- │ Номер │ Общая │ Сумма │ Ставка │

│дохода │ вание │ческий │ и │ сумма │ налога,│ и сумма │

│Type of│ контр- │адрес │ дата │ дохода │ подлежа-│ налога, │

│income │ агента │контр- │договора│ (если │ щая │подлежащая│

│ │Contrac-│агента │ Number │ можно │удержанию│удержанию │

│ │ tor │ Full │ and │указать) │ по │ по Согла-│

│ │(Name in│address│date of │ Gross │основной │ шению │

│ │ full) │ of │contract│amount of│ ставке │ Tax Rate │

│ │ │ contr-│ │ income │ Amount │ and │

│ │ │ actor │ │ (if │ of tax │Tax under │

│ │ │ │ │possible)│ to be │ the │

│ │ │ │ │ │withheld │ Treaty │

│ │ │ │ │ │at basic │ │

│ │ │ │ │ │ rate │ │

├───────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │

├───────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

├───────┴────────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴──────────┤

│ Итого Total │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Общая сумма налога, не подлежащая ┌──────────────┐

удержанию (кол. f - кол. g) └──────────────┘

Total tax not subject to withholding

(col. f - col. g)

Приложения Enclosures: на ______________ стр.

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью через постоянное

представительство, расположенное на территории Российской

Федерации;

the above mentioned income is not connected with permanent

establishment situated within the Russian Federation

- получатель имеет фактическое право на получение этих

доходов.

the recipient of the above income is being the beneficial

owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно является лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

___________________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

_________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

6. Место для отметки налогового органа России

Note of the Russian Tax Authority

Подлежит удержанию:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(суммы цифрами и прописью с указанием даты)

Начальник Госналогинспекции по _______________________________

"__" _________ 199_ г. _______________

(подпись)