ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДОХОДОВ ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (КРОМЕ ДИВИДЕНДОВ И / ИЛИ ПРОЦЕНТОВ) (Форма 1011DT(1996))

Форма 1011DT(1996)

┌──────────────────────────┐

┌──────────────────────────────────┐ │ Отметки налогового органа│

│1-й экз. в Госналогинспекцию по │ │ о получении Заявления │

│1-st copy for the State Tax Office│ ├────────────┬─────────────┤

├──────────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │Место штампа│Место отметки│

│ │ │ "ПОЛУЧЕНО" │о регистрации│

└──────────────────────────────────┘ └────────────┴─────────────┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на возврат налога с доходов от источников в Российской

Федерации (кроме дивидендов и/или процентов)

for a refund of tax withheld in Russia on income

(except dividends and/or interest)

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО (прописные

если таковой имеется печатные буквы)

(наименование, полный адрес и FOREIGN ENTITY (block letters)

телефон)

Authorized representative if any Полное имя Name in full

(full address, phone) ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес

─────────────────────────────── Full residential address

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Страна Country

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Возврат, причитающийся за год(ы)

Refund claimed for the year(s)

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐

│199│ │ + │ │ + │ │

└───┴───┴───┴───┴───┴───┘

3.

┌────┬────────┬────────┬───────┬──────┬────────┬────────┬────────┐

│Вид │Наимено-│ Юриди- │ Дата │ Номер│ Сумма │ Сумма │ Ставка │

│до- │ вание │ ческий │ начис-│и дата│ дохода │удержан-│и сумма │

│хода│ контр- │ адрес │ ления │ дого-│до удер-│ ного │налога, │

│Type│ агента │ контр- │дохода │ вора │ жания │ налога │ подле- │

│ of │Contrac-│ агента │Date of│Number│ налога │ Tax │ жащая │

│in- │ tor │ Full │accured│ and │и валюта│withheld│удержа- │

│come│ (name │address │ of │ date │платежа │ │ нию по │

│ │in full)│ of │income │ of │ Gross │ │ Согла- │

│ │ │contrac-│ │ con- │ amount │ │ шению │

│ │ │ tor │ │ tract│ of │ │Tax Rate│

│ │ │ │ │ │ income │ │and Tax │

│ │ │ │ │ │ and │ │ under │

│ │ │ │ │ │currency│ │ the │

│ │ │ │ │ │ of │ │ Treaty │

│ │ │ │ │ │payment │ │ │

├────┼────────┼────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │

├────┼────────┼────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴────────┴────────┴───────┴──────┴────────┴────────┴────────┤

│Итого Total │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌──────────────────┐

Total amount to be reimbursed └──────────────────┘

Приложения Enclosures: на ___ стр.

Сумму необходимо Наименование банка Name of bank

перевести в ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

The amount is to be └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

remitted to Место (Страна, адрес)

Place (Country, address)

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Номер счета в банке

Number of the Bank account

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не извлекались через постоянное

представительство, расположенное на территории Российской

Федерации;

the above mentioned income was not derived through a permanent

establishment situated within the Russian Federation

- на дату (даты), указанную в колонке (d) раздела 3 Заявления,

имелось фактическое право на получение этих доходов.

on the date (dates) entered in column (d) of paragraph 3 the

recipient of the above income has been the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_____________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

_________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

в течение периода, за который получены доходы

within the period in which the income was derived

_____________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

6. Место для отметки налогового органа России

Note of the Russian Tax Authority

Подлежит возврату из бюджета:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(суммы цифрами и прописью с указанием валюты)

Начальник Госналогинспекции по ______________________________

"__" _____________ 199_ г. ______________________

(подпись)

Форма 1011DT(1996)

┌──────────────────────────┐

┌─────────────────────────────────┐ │ Отметки налогового органа│

│2-й экз. Заявителю │ │ о получении Заявления │

│2-nd copy for the Claimant │ ├────────────┬─────────────┤

├─────────────────────────────────┤ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │Место штампа│Место отметки│

│ │ │ "ПОЛУЧЕНО" │о регистрации│

└─────────────────────────────────┘ └────────────┴─────────────┘

Соглашения об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на возврат налога с доходов от источников в Российской

Федерации (кроме дивидендов и/или процентов)

for a refund of tax withheld in Russia on income

(except dividends and/or interest)

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО (прописные

если таковой имеется печатные буквы)

(наименование, полный адрес и FOREIGN ENTITY (block letters)

телефон)

Authorized representative if any Полное имя Name in full

(full address, phone) ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес

─────────────────────────────── Full residential address

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Страна Country

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Возврат, причитающийся за год(ы)

Refund claimed for the year(s)

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐

│199│ │ + │ │ + │ │

└───┴───┴───┴───┴───┴───┘

3.

┌────┬────────┬────────┬───────┬──────┬────────┬────────┬────────┐

│Вид │Наимено-│ Юриди- │ Дата │ Номер│ Сумма │ Сумма │ Ставка │

│до- │ вание │ ческий │ начис-│и дата│ дохода │удержан-│и сумма │

│хода│ контр- │ адрес │ ления │ дого-│до удер-│ ного │налога, │

│Type│ агента │ контр- │дохода │ вора │ жания │ налога │ под- │

│ of │Contrac-│ агента │Date of│Number│ налога │ Tax │лежащая │

│in- │ tor │ Full │accured│ and │и валюта│withheld│удержа- │

│come│ (name │address │ of │ date │платежа │ │ нию по │

│ │in full)│ of │income │ of │ Gross │ │ Согла- │

│ │ │contrac-│ │ con- │ amount │ │ шению │

│ │ │ tor │ │ tract│ of │ │Tax Rate│

│ │ │ │ │ │ income │ │and Tax │

│ │ │ │ │ │ and │ │ under │

│ │ │ │ │ │currency│ │ the │

│ │ │ │ │ │ of │ │ Treaty │

│ │ │ │ │ │payment │ │ │

├────┼────────┼────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │

├────┼────────┼────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴────────┴────────┴───────┴──────┴────────┴────────┴────────┤

│Итого Total │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌──────────────────┐

Total amount to be reimbursed └──────────────────┘

Приложения Enclosures: на ___ стр.

Сумму необходимо Наименование банка Name of bank

перевести в ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

The amount is to be └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

remitted to Место (Страна, адрес)

Place (Country, address)

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Номер счета в банке

Number of the Bank account

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не извлекались через постоянное

представительство, расположенное на территории Российской

Федерации;

the above mentioned income was not derived through a permanent

establishment situated within the Russian Federation

- на дату (даты), указанную в колонке (d) раздела 3 Заявления,

имелось фактическое право на получение этих доходов.

on the date (dates) entered in column (d) of paragraph 3 the

recipient of the above income has been the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_____________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

_________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

в течение периода, за который получены доходы

within the period in which the income was derived

_____________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

Форма 1011DT(1996)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3-й экз. в уполномоченный налоговый (финансовый) орган Заявителя│

│3-rd copy for claimant's foreign Tax authority │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и ____________________________________

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

на возврат налога с доходов от источников в Российской

Федерации (кроме дивидендов и/или процентов)

for a refund of tax withheld in Russia on income

(except dividends and/or interest)

1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО (прописные

если таковой имеется печатные буквы)

(наименование, полный адрес и FOREIGN ENTITY (block letters)

телефон)

Authorized representative if any Полное имя Name in full

(full address, phone) ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

─────────────────────────────── └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

─────────────────────────────── Полный адрес

─────────────────────────────── Full residential address

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Страна Country

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Возврат, причитающийся за год(ы)

Refund claimed for the year(s)

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐

│199│ │ + │ │ + │ │

└───┴───┴───┴───┴───┴───┘

3.

┌────┬────────┬────────┬───────┬──────┬────────┬────────┬────────┐

│Вид │Наимено-│ Юриди- │ Дата │ Номер│ Сумма │ Сумма │ Ставка │

│до- │ вание │ ческий │ начис-│и дата│ дохода │удержан-│и сумма │

│хода│ контр- │ адрес │ ления │ дого-│до удер-│ ного │налога, │

│Type│ агента │ контр- │дохода │ вора │ жания │ налога │ под- │

│ of │Contrac-│ агента │Date of│Number│ налога │ Tax │лежащая │

│in- │ tor │ Full │accured│ and │и валюта│withheld│удержа- │

│come│ (name │address │ of │ date │платежа │ │ нию по │

│ │in full)│ of │income │ of │ Gross │ │ Согла- │

│ │ │contrac-│ │ con- │ amount │ │ шению │

│ │ │ tor │ │ tract│ of │ │Tax Rate│

│ │ │ │ │ │ income │ │and Tax │

│ │ │ │ │ │ and │ │ under │

│ │ │ │ │ │currency│ │ the │

│ │ │ │ │ │ of │ │ Treaty │

│ │ │ │ │ │payment │ │ │

├────┼────────┼────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │

├────┼────────┼────────┼───────┼──────┼────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴────────┴────────┴───────┴──────┴────────┴────────┴────────┤

│Итого Total │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌──────────────────┐

Total amount to be reimbursed └──────────────────┘

Приложения Enclosures: на ___ стр.

Сумму необходимо Наименование банка Name of bank

перевести в ┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

The amount is to be └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

remitted to Место (Страна, адрес)

Place (Country, address)

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

Номер счета в банке

Number of the Bank account

┌┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┐

└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не извлекались через постоянное

представительство, расположенное на территории Российской

Федерации;

the above mentioned income was not derived through a permanent

establishment situated within the Russian Federation

- на дату (даты), указанную в колонке (d) раздела 3 Заявления,

имелось фактическое право на получение этих доходов.

on the date (dates) entered in column (d) of paragraph 3 the

recipient of the above income has been the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is

accurate

_____________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или

налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с

постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent

residency in

_________________________________ (название страны)

(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и ___________ (название страны)

between the USSR / Russian Federation and (name of the country)

в течение периода, за который получены доходы

within the period in which the income was derived

_____________________________

(дата и место заполнения) печать подпись

(Date and Place) Stamp Signature