Приложение N 1. Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих общегосударственное значение, претендующих на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации

Форма заявки на участие в отборе проектов, имеющих

общегосударственное значение, претендующих на получение

бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда

Российской Федерации

1. Общие сведения о проекте, имеющем общегосударственное значение,

претендующем на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда

Российской Федерации (далее - проект):

1.1. Наименование проекта ____________________________________________.

1.2. Цель проекта ____________________________________________________.

1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или

техническому перевооружению в ходе реализации проекта:

1.4. Обоснование соответствия решаемой при реализации проекта задачи

приоритетам социально-экономического развития Российской Федерации,

отраслевым стратегиям развития, одобренным в установленном порядке

Правительством Российской Федерации, и государственного инвестирования на

среднесрочную перспективу

__________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________.

1.5. Основные ожидаемые результаты реализации проекта:

__________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________________.

1.6. Показатели социальной эффективности проекта, включая повышение

уровня занятости населения в трудоспособном возрасте:

__________________________________________________________________________.

1.7. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января соответствующего

финансового года, с учетом НДС), из них:

1.7.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи

заявки, с учетом НДС) ________________ млн. руб., в том числе по источникам

финансирования:

в млн. руб.

1.7.2. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января прогнозного года,

с учетом НДС) ___ млн. руб., в том числе по источникам финансирования:

в млн. руб.

1.8. Форма предоставления государственной поддержки __________________.

1.9. Обоснование невозможности реализации проекта без государственной

поддержки за счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской

Федерации:

__________________________________________________________________________.

1.10. Форма реализации проекта (новое строительство, реконструкция или

техническое перевооружение действующих производств):

__________________________________________________________________________.

1.11. Количественные критерии эффективности проекта:

- финансовой эффективности ___________________________________________.

- бюджетной эффективности ____________________________________________.

- экономической эффективности ________________________________________.

__________________________________________________________________________.

2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта:

2.1. Полное и сокращенное наименование организации - инициатора

проекта:

__________________________________________________________________________.

2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора проекта:

__________________________________________________________________________.

2.3. Местонахождение организации - инициатора проекта:

__________________________________________________________________________.

2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инициатора проекта:

__________________________________________________________________________.

2.5. Контактное лицо, координаты

__________________________________________________________________________.

3. Общие сведения об организации - инвесторе проекта:

__________________________________________________________________________.

3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора

проекта: _________________________________________________________________.

3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора проекта:

__________________________________________________________________________.

3.3. Местонахождение организации - инвестора проекта _________________.

3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора проекта:

__________________________________________________________________________.

Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на ___ л.

Руководитель организации - __________________________/

инициатора

М.П.