Приложение. Постановление военно-врачебной комиссии

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

__________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

Ранение, контузия, увечье, заболевание ___________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________ год рождения

__________________________________________________________________

(специальное звание, должность, последнее место работы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(диагноз)

приведшее (-шая) к смерти "___" ______ 199__ г.

по которой он (она) согласно постановлению _______________________

__________________________________________________________________

(наименование ВВК)

от "___" ______ 199__ г. на основании статьи ____________________

графы ____ приказа от "___" ______ 199__ г.

N _______________ был признан ___________________________________

Ранение, контузия, увечье, заболевание ___________________________

__________________________________________________________________

(указать: получено в период прохождения службы; не связано с

прохождением службы)

Основание: Протокол N ____ от "___" ______ 199__ г.

заседания ЦВВК (ВВК)

гербовая печать Председатель ЦВВК (ВВК) (______________)

специальное звание

Секретарь (______________)

"___" ______ 199__ г.