Приложение N 12. Акт технического состояния памятника истории и культуры и определения плана работ по памятнику и благоустройству его территории (приложение к охранно-арендному договору (охранному договору, охранному обязательству))

_______________________________ Приложение

(наименование государственного к охранно-арендному

органа охраны памятников) договору (охранному

договору, охранному

обязательству)

от ____________ N _____

АКТ

__________ N __________

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАМЯТНИКА ИСТОРИИ

И КУЛЬТУРЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛАНА РАБОТ ПО ПАМЯТНИКУ

И БЛАГОУСТРОЙСТВУ ЕГО ТЕРРИТОРИИ

Мы, нижеподписавшиеся, представитель _________________________

(наименование

__________________________________________________________________

государственного органа охраны памятников)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и представители _________________________________

(наименование предприятия,

__________________________________________________________________

учреждения, организации, использующих памятник)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

с другой стороны, составили настоящий акт в том, что сего числа

нами произведен технический осмотр памятника истории и культуры

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(наименование и адрес памятника)

передаваемого по охранно-арендному договору (охранному договору,

охранному обязательству) в пользование ___________________________

_________________________________________________________________.

(наименование пользователя памятника)

В результате осмотра памятника установлено: