X. Система охраны

а) Категория охраны ┌───────┬─────────┬────────┬────────────┐

│союзная│ республ.│ местная│ не состоит │

├───────┼─────────┼────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴─────────┴────────┴────────────┘

б) Дата и N документа о принятии под охрану __________________

__________________________________________________________________

в) Границы охранной зоны и зоны регулирования застройки

(краткое описание со ссылкой на утверждающий документ)

г) Балансовая принадлежность и конкретное использование ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

д) Дата и N охранного документа ______________________________

Составитель ______________________

(Ф.И.О., должность или

Дата составления паспорта профессия)

"__" ____________ 19__ г. _______________

(подпись)

Инспектор по охране памятников _______________________________

М.П. _______________

(подпись)