Лицевая сторона

Федеральная таможенная ТС-21

служба Просьба ознакомиться с

Российской Федерации правилами, изложенными

_________________________ на оборотной стороне

(наименование таможенного бланка

органа) Please take note of the rules

stated on the reverse

КВИТАНЦИЯ N ____

Серия

Выдана "__" ____________________________ 200_ г. в том, что от

_______________________________, имеющего документ, удостоверяющий

(фамилия, имя, отчество)

личность _______________ серия _______ номер _________, приняты на

(вид документа)

временное хранение валюта, драгоценные металлы и драгоценные камни

(ненужное зачеркнуть):

┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│ Опись принятого │Количество или сумма (цифрами и прописью)│

├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Указанные иностранная валюта, валюта Российской Федерации,

драгоценные металлы и драгоценные камни (ненужное зачеркнуть)

приняты на временное хранение таможенным органом как товары,

таможенное оформление которых не может быть завершено до

выполнения лицом, их перемещающим, требований, установленных

законодательством Российской Федерации.

The above pointed foreign currency, currency of the Russian

Federation, precious metals and precious stones (cross out the

unnecessary) are accepted for the temporary storage by the customs

as the goods, customs clearance of which can not be completed

until the person carrying the goods does not fulfil all

requirements stated in the laws of the Russian Federation.

М.П. ______________________________________________

(подпись должностного лица таможенного органа)

Квитанцию получил ____________________________________________

(подпись лица, сдавшего валюту/ценности)

Указанные ценности получил ___________________________________

(подпись лица, получившего

валюту/ценности)