Приложение N 3. Заявление/Application

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ

СЛУЖБА _______________________________

(фамилия, имя, отчество/family

name, first names, second name)

_________________________________ _______________________________

(наименование таможенного органа) (документ, удостоверяющий

личность/passport)

серия ________ N ___________

(number of passport)

ЗАЯВЛЕНИЕ/APPLICATION

Прошу принять с использованием квитанции формы ТС-21 на

временное хранение валюту, драгоценные металлы и драгоценные камни

(ненужное зачеркнуть):

Ask to take foreign currency, currency of the Russian

Federation, precious metals and precious stones (cross out the

unnecessary) to temporary storage with using form TS-21:

┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│Наименование валюты, ценностей и изделий│Сумма/количество (total│

│(description of currency, valuables and │ sum/quantity) │

│ items) ├───────────┬───────────┤

│ │ цифрами/ │ прописью/ │

│ │in figures │ in words │

├────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │

├────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │

└────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┘

"__" ________ 200_ г. Подпись/Signature ___________

__________________________________________________________________

(подпись должностного лица таможенного органа)